Medicinske nyheder

Husk et EKG før ombordstigning på krydstogtsskib

> Am J Cardiol

Mere end 10 millioner mennesker går verden over hvert år ombord på et krydstogtsskib. På trods af dette er præsentationen og udfaldet af akut kardiovaskulær sygdom, der er opstået på et krydstogtsskib, stort set ukendt, men i dette studie vises, at akutte hjerteproblemer såsom akut koronart syndrom og hjertesvigt ikke er usædvanlige på krydstogtsskibe.

Forfatterne fra Department of Cardiology, Cleveland Clinic Florida, har aftale med flere store krydstogtsselskaber om kardiologisk konsultation. Til nærværende studie publiceret i American Journal of Cardiology blev der prospektivt registreret alle konsultationer over en toårig periode, og 100 konsekutive patienter blev identificeret (aldersgennemsnit 66 år, spændvidde: 18-90 år).

Det hyppigste symptom var brystsmerter (50%), og den hyppigste diagnose var akut koronart syndrom (58%). Mortalitet om bord på krydstogtsskibene var 3%, og overordnet havde 73% af patienterne behov for hospitalstriage. Af de 25 patienter, der blev henvist til den afdeling, hvorfra studiet udgik, blev 17 revaskulariseret, og én døde.

Der var 10% af patienterne, der havde hjerterelaterede symptomer i dagene eller ugerne op til ombordstigning på skibet. Adgang til et baseline ekg ville have været klinisk brugbart i 23% af tilfældene.

Lene Holmvang, Kardiologisk Afdeling, Rigshospitalet, kommenterer: »Studiet angiver ikke det totale antal patienter på krydstogtskibene i undersøgelsesperioden. I en tidligere undersøgelse er det vist, at omkring 3% af passagererne søger læge om bord, og kun 0,1% må forlade skibet før tid på grund af sygdom. Ud over mindre skader er infektion i øvre luftveje, kardiovaskulære symptomer og astma/kronisk obstruktiv lungesygdom de hyppigste årsager til lægekontakt (Peake et al. Ann Emerg Med 1999;33:67-72). Alvorlig medicinsk sygdom er trods alt sjældent forekommende sammenlignet med søsyge, der har en prævalens på 100% i høj sø. Søsyge er ikke - som tidligere antaget - relateret til passagerens placering på skibet (Gahlinger. J Travel Med 2000;7:120-4)«.

Novaro GM, Bush HS, Fromkin KR et al. Cardiovascular emergencies in cruise ship passengers. Am J Cardiol 2010;105:153-7.

Hvordan man bedst vurderer tubeplacering ved intubation

> BMJ

»I vores prospektive, randomiserede, blindede studie kan vi vise, at den højeste sensitivitet og specificitet for at udelukke endobronkial intubation opnås ved en kombination af at se på tubedybde, lungestetoskopi og observation af thoraxbevægelser« finder Christian Sitzwohl et al fra Medical University of Vienna General Hospital, Østrig.

Der indgik 160 patienter i alderen 19-75 år, som skulle undergå elektiv kirurgi. Patienterne blev randomiseret til otte grupper, hvor den endotrakeale tube fiberoptisk blev placeret korrekt (2,5-4 cm over carina) i fire grupper og i den højre hovedbronkie i andre fire grupper. I hver af de fire grupper blev tubeplacering vurderet bedside ved en yngre læge (first year resident) og en erfaren anæstesiolog. Tubeplacering blev vurderet enten ved bilateral auskultation af thorax, ved observation og palpation af symmetriske thoraxbevægelser, ved vurdering af tubedybden eller ved alle tre.

I 55% af tilfældene overså de yngre læger endobronkial intubation ved auskultation mod 15% for de erfarne anæstesiologers vedkommende. Ved observation var antallet hhv. 65% og 50%, ved tubedybde 15% og 10% og ved brug af alle tre test var der ingen, der overså forkert placering.

Med en sensitivitet på hhv. 88% og 100% var tubedybde og de tre test kombineret signifikant bedre end auskultation alene (65%) eller observation alene (43%). De fire metoder havde samme specificitet for at udelukke endobronkial intubation, dvs. at bekræfte korrekt trakeal intubation.

Palle Toft, Anæstesi- og intensivafdelingen, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitet, kommenterer: »Det er overraskende, at yngre læger kun opdager endobronkial intubation i 45% af tilfældene. Undersøgelsen understreger, at en multimodal tilgang (se, lyt og føl) er superior til en enkelt undersøgelse, hvilket svarer til klinisk praksis. At sensitiviteten ikke er 100% selv med en multimodal tilgang, understreger behovet for røntgen af thorax ved længerevarende intubation på intensivafdelinger«.

Sitzwohl C, Langheinrich A, Schober A et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube, bilateral auscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ 2010:341:c5943.

Bedre med hæmodialyse seks gange ugentligt

> N Engl J Med

Hyppigere hæmodialyse i forhold til, hvad der konventionelt tilbydes, giver gunstige resultater, når der ses på det kombinerede endepunkt risiko for død eller ændring i fysisk sundhed inden for en etårsperiode. Dette er konklusionen fra forfatterne i The Frequent Hemodialysis Network (FHN) Trial Group, som står bag et studie, der er publiceret early online i New England Journal of Medicine.

Patienter i hæmodialyse blev randomiseret til enten hyppig hæmodialyse gennemsnitligt 5,2 gange ugentligt (n = 125) eller sædvanlig hæmodialyse tre gange ugentligt (n = 120). Ændring i venstre ventrikel-masse blev vurderet ved magnetisk resonans-skanning af hjertet, og ændring i den fysiske sundhed blev vurderet ved spørgeskemaet »RAND 36-item health survey«.

Hyppig hæmodialyse var associeret med signifikante fordele, når der blev set på risiko for død eller forøgelse i venstre ventrikel-masse (hazard ratio (HR): 0,61), og når der blev set på risiko for død eller fald i fysisk sundhedsscoren (HR: 0,70). I gruppen med hyppig hæmodialyse foregik der dog oftere interventioner relateret til vaskulær adgang (HR: 1,71), hvilket afspejlede sig ved mindst én procedure i hhv. 47% og 29% i de to grupper.

Ved hyppig hæmodialyse var der signifikant bedre kontrol med hypertension, færre problemer med blodtryksfald under dialysen og lavere fosfat, mens tendens til effekter på kognitiv ydeevne, selvrapporteret depression, serumalbuminkoncentration som udtryk for ernæringstilstand eller behov for erytropoiesestimulerende medikamina som udtryk for anæmi ikke var signifikante. Det understreges endelig, at de positive effekter skal vurderes i forhold til besværet for patienten og de samfundsøkonomiske udgifter.

Bente Jespersen, Nyremedicinsk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, kommenterer: »Denne velgennemførte undersøgelse viser, at øgning af antallet af hæmodialysebehandlinger kan give meningsfulde forbedringer af helbredet for den enkelte patient. Udgifter og besvær for patienten kan til en vis grad begrænses ved øget oplæring af patienten og ved besparelser på dyre medikamenter«.

The FHN Trial Group. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa1001593.

Vurdering af håndkøbsmedicin til migræne

> Cochrane Database Syst Rev

Halvdelen af migrænepatienter forlader sig på håndkøbsmedicin ifølge et amerikansk studie. Dette er baggrunden for, at Sheena Derry og medforfattere fra University of Oxford har udført en Cochrane-analyse om effekten af blandt andet paracetamol.

»En enkelt dosis af paracetamol på 1.000 mg er effektivt til at lindre migrænehovedpine og de associerede symptomer med kvalme, fotofobi og fonofo bi. Hvis smerten skal reduceres fra moderat/svær smerte til mild smerte, sker det for 56% ved paracetamol mod 36%, der tager placebo«, finder de.

Der blev inkluderet ti randomiserede, dobbeltblindede studier med i alt 2.769 deltagere, hvor 1.000 mg paracetamol alene eller sammen med et antiemetikum blev sammenlignet med placebo eller anden aktiv behandling, hovedsageligt sumatriptan 100 mg. Deltagerne kunne have både migræne med og uden aura, og en del af dem var i profylaktisk behandling.

For alle effektivitetsmål var paracetamol bedre end placebo med en number needed to treat (NNT) for to timers smertefrihed på 12. For opnåelse af lindring af en og to timers hovedpine var NNT 5,2 og 5,0 respektive, når medicinen blev taget for moderat til svær hovedpine. Kvalme, fotofobi og fonofobi blev nedsat mere med paracetamol end med placebo (NNT 7-11).

Effekten af 1.000 mg paracetamol + 10 mg metoclopramid (Primperan) var ikke signifikant forskelligt fra oral sumatriptan 100 mg til at lindre to timers hovedpine.

Der var heller ikke forskel i lys- og lydsensitivitet, men lidt færre havde brug for ekstra medicin inden for 24 timer ved sumatriptan.

Jes Olesen, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital, kommenterer: »Det er meget godt med et review, men konklusionen har været kendt i årtier blandt andet fra vores egen undersøgelse, hvor et nonsteroidt antiinflammatorisk stof var bedre end paracetamol. Selvom paracetamol har signifikant effekt, er det kun effektivt hos de lettest afficerede patienter«.

Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;11:CD008040.