Content area

|
|

Melioidose er en sjælden årsag til hæmaturi hos hjemvendte rejsende

CT-billede, der viser en perirektal absces på ca. 4 × 2 cm med kommunikation til prostata.
Forfatter(e)
Ariella Denize Nielsen & Peter Ellekvist Infektionsmedicinsk Afdeling, Herlev Hospital Ugeskr Læger 2018;180:V07170554

Feber hos patienter, som vender hjem fra rejser til tropiske områder, kan skyldes almindelige infektioner som influenza, men kan også være forårsaget af eksotiske og potentielt livstruende infektioner [1]. Blandt de alvorlige, men sjældent importerede infektioner er melioidose, der skyldes infektion med bakterien Burkholderia pseudomallei [2]. Vi beskriver her et eksempel på en mere atypisk præsentation af melioidose.

SYGEHISTORIE

En 70-årig tidligere rask mand blev indlagt med to uger varende feber op til 40 °C. Han havde været med ægtefællen på ferierejse i Thailand og var kommet hjem en uge før indlæggelsen. Han havde ikke anvendt malariaprofylakse, og rejsen fandt sted i regntiden. Ledsagesymptomerne var hovedpine, tør hoste og hyppige, smertefulde vandladninger.

Ved indlæggelsen var patienten akut påvirket og febril. Ved en lungestetoskopi hørtes krepitation på højre side. Blodprøverne viste en C-reaktivt protein (CRP)-koncentration på 105 mg/l (Figur 1) og en leukocytværdi på 13,5 mia./l med neutrofil overvægt. Et røntgenbillede af thorax viste et infiltrat apikalt i højre lungefelt og øget tæthed hilusnært. Urinen var positiv for blod, men negativ for leukocytter og nitrit. En malariahurtigtest var negativ, og tre blodudstrygningspræparater var uden malariaparasitter.

Patienten blev behandlet på mistanke om pneumoni med i.v.-givet ceftriaxon og clarithromycin og udskrevet i klinisk bedring til behandling med p.o. clarithromycin. Seks døgn efter udskrivelsen blev han genindlagt med urinvejsgener og tør hoste. Fornyede urin- og ekspektoratdyrkninger var uden vækst. Han blev kortvarigt indlagt og behandlet med penicillin på mistanke om restpneumoni. Ved den efterfølgende ambulante kontrol var han afebril, og CRP-koncentrationen var 16 mg/l. Fjorten dage senere blev han indlagt akut på kirurgisk afdeling med feber og smerter ved defækation. Der fandtes en øm udfyldning ca. 9 cm fra anus. Ved transrektal ultralydvejledt aspiration blev der udtømt
7 ml pus fra en pararektal absces. Der blev givet antibiotisk behandling med amoxicillin/clavulansyre og metronidazol.

Få dage senere blev han igen febril med stigende CRP-niveau. Dyrkningen af det aspirerede pus viste vækst af B. pseudomallei, og der blev institueret behandling med i.v.-givet ceftazidim. En CT med kontrast af thorax og abdomen viste abscesser perirektalt. Den største var 4,2 cm på den længste led og kommunikerede med prostata. Der var ingen synlige abscesser i andre organer. Abscesserne blev dræneret, og patienten blev overflyttet til en infektionsmedicinsk afdeling. Han blev behandlet med i.v.-givet ceftazidim i 14 dage og p.o. trimethoprim/sulfamethoxazol, som blev ordineret til i alt seks måneders behandling. Tilstanden bedredes, og hæmaturi og urinvejsgener svandt efter fjorten dages behandling.

DISKUSSION

Melioidose skyldes infektion med den gramnegative jordbakterie B. pseudomallei, som er endemisk forekommende i Sydøstasien og det nordlige Australien. Den er en hyppig årsag til samfundserhvervet sepsis, især i regntiden [2]. Smitte sker typisk ved inhalation af støv eller aerosoler, som indeholder bakterien, og inkubationstiden er 1-21 dage [3]. Det kliniske billede er stærkt varierende; fra asymptomatiske tilfælde til dissemineret sygdom med hastigt progredierende septisk shock. Den hyppigste præsentation af melioidose er pneumoni efterfulgt af urogenital infektion, men tilstanden kan manifestere sig med abscesser i alle organer, hvorfor CT af thorax og abdomen med kontrast bør prioriteres i udredningen [2]. I australske studier fandtes prostataabsces hos ca. 20% af de mandlige patienter med melioidose, de vigtigste symptomer var her dysuri og hæmaturi [4, 5]. Mortaliteten ved septikæmi er høj, og hurtig diagnostik er vigtig, da B. pseudomallei er resistent over for de fleste almindelige empiriske antibiotikaregimer [2]. Præparater med klinisk relevant virkning over for B. pseudomallei er ceftazidim, meropenem, imipenem og trimethoprim/sulfamethoxazol.

Patienten i sygehistorien henvendte sig primært med luftvejssymptomer og blev behandlet for pneumoni. Det er nærliggende at tro, at der kan have været tale om B. pseudomallei-pneumoni, som efterfølgende ved hæmatogen spredning medførte infektion i prostata. Imod dette taler, at de antibiotika, som patienten initialt blev behandlet med, og som tilstanden bedredes på, ikke regnes for aktive over for B. pseudomallei. Sygehistorien illustrerer vanskeligheden ved at diagnosticere en sjælden infektionssygdom med meget variabel præsentation. Hos hjemvendte rejsende med febersygdom erhvervet i Sydøstasien bør melioidose indgå i de differentialdiagnostiske overvejelser, specielt hvis rejsen er foretaget i regntiden.

Korrespondance: Ariella Denize Nielsen.
E-mail: ariella.nielsen@gmail.com

Antaget: 20. september 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. januar 2018

Interessekonflikter:

Reference: 
Ugeskr Læger 2018;180:V07170554
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-3
Melioidosis is a rare diagnosis among returning travellers with fever
The causative organism of melioidosis is Burkholderia pseudomallei, a Gram-negative bacterium endemic to Southeast Asia and Northern Australia. The clinical presentation varies, ranging from asymptomatic cases to rapidly progressive septicaemia and shock. Abscesses may be found in any internal organ. We describe an infrequent presentation of melioidosis with various symptoms, including haematuria and rectal pain. Perirectal and prostatic abscesses were found, the causative organism was identified and relevant treatment administered, resulting in a full recovery.

LITTERATUR

  1. Jensenius M, Han PV, Schlagenhauf P et al. Acute and potentially life-threatening tropical diseases in western travelers – a GeoSentinel
    multicenter study, 1996–2011​. Am J Trop Med Hyg 2013;88:397-404.

  2. Wiersinga JW, Currie BJ, Peacock SJ. Melioidosis. New Engl J Med 2012;
    367:1035-44.

  3. Currie BJ, Fisher DA, Howard DM et al. The epidemiology of melioidosis in Australia and Papua New Guinea. Acta Tropica 2000;74:121-7.​

  4. Currie BJ, Ward L, Cheng AC. The epidemiology and clinical spectrum of melioidosis: 540 cases from the 20 year Darwin prospective study. PLoS Negl Trop Dis 2010:4:e900.

  5. Morse LP, Moller CC, Harvey E et al. Prostatic abscess due to Burkholderia pseudomallei: 81 cases from a 19-year prospective melioidosis study​. J Urology 2009;182:542-7.

Right side

af Eva Bjerre Søndergaard | 30/11
4 kommentarer
af Ulla Hørding | 30/11
2 kommentarer
af Hans Petter Hougen | 29/11
2 kommentarer
af Thorkil Poulsen | 29/11
1 Kommentar
af Erik Sloth | 22/11
1 Kommentar
af Frank Bang Nissen | 21/11
3 kommentarer