Metforminassocieret laktatacidose kan behandles med kontinuerlig venovenøs hæmofiltration

Metformin er førstevalgspræparat ved behandling af overvægtige patienter med type 2-diabetes, og anvendelsen er stigende. I 2009 var forbruget i Danmark 27.808.000 definerede døgndoser - 132.730 personer indløste mindst én recept på metformin [1]. Laktatacidose er en sjælden, men alvorlig bivirkning af metforminbehandling (2-9 pr. 100.000 patientbehandlingsår [2]).

Sygehistorier

I. En 61-årig kvinde med type 2-diabetes og hypertension blev indlagt akut pga. påvirket almentilstand efter syv dage med gastroenteritissymptomer. Patienten havde taget sin vanlige medicin (metformin, insulin, angiotensin (AT) 2-blokker og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer). Hun blev umiddelbart indlagt på et intensivtafsnit. Hun var konfus, takypnøisk, bradykard (puls: 25/min), hypotensiv (blodtryk: 55/40 mmHg) og anurisk. En arterieanalyse viste metabolisk acidose (pH: 6,74, laktatkoncentration: 16 mmol/l, baseoverskud: -24,7 mmol/l og pCO2 : < 2,0 kPa). Biokemiske koncentrationer i øvrigt: kreatinin: 1012 mikromol/l, karbamid: 40,6 mmol/l, plasma (P)-kalium: 8,5 mmol/l, P-glukose: 23,5 mmol/l, C-reaktivt protein: (CRP) 225 mg/l og leukocytter: 41,8 × 109 /l. Trods aggressiv rehydrering forblev hun hypotensiv, hvilket blev tolket som septisk shock. Vasopressorer, inotropisk støtte og bredspektret antibiotisk behandling blev derfor iværksat (alle dyrkninger var negative). Grundet vedvarende svær metabolisk acidose, hyperkaliæmi og anuri blev kontinuerlig venovenøs hæmofiltration (CVVH) påbegyndt ca. to timer efter ankomsten. CVVH medførte normalisering af pH-, laktat- og P-kalium-niveauet efter 15 timers behandling. Patienten kunne overflyttes til et nefrologisk sengeafsnit efter fem dage og genvandt normal nyrefunktion før udskrivelse til hjemmet.

II. En 56-årig kvinde med type 2-diabetes og hypertension blev indlagt svært alment medtaget efter en måned med opkastninger og diare. Patienten havde taget sin vanlige medicin (metformin, AT2-blokker, Ca-antagonist og angiotensinkonverterende enzym-hæmmer). Ved indlæggelsen på et intensivtafsnit var hun konfus, hypotensiv (blodtryk: 45/30 mmHg), takypnøisk og anurisk. En arterieanalyse viste metabolisk acidose (pH: 6,82, laktatkoncentration: 12,5 mmol/l og pCO2 : 1,9 kPa). Biokemiske koncentrationer i øvrigt: kreatinin: 688 mikromol/l, karbamid: 29 mmol/l, P-kalium: 9,5 mmol/l, P-glukose: 4,5 mmol/l, CRP: 4 mg/l, leukocytter: 22,4 × 109 /l. Aggressiv væsketerapi, vasopressorstøtte og CVVH blev iværksat umiddelbart, og pH-, laktat- og kaliumniveauet normaliseredes i løbet af 12 timer. Patienten blev udskrevet til et nefrologisk afsnit efter tre dage og genvandt normal nyrefunktion inden udskrivelse til hjemmet.

DISKUSSION

Metformin virker ved at hæmme glukoneogenesen samt øge det perifere glukoseoptag og insulinfølsomheden. Stoffet udskilles uomdannet gennem nyrerne. Kontraindikationerne for metforminbehandling er bl.a. tilstande med vævshypoksi samt nedsat lever- og nyrefunktion, og metformin skal pauseres i tilfælde af dehydrering og sepsis [2]. Patogenesen bag metforminassocieret laktatacidose (MALA) er ikke fuldt afklaret, men kan skyldes, at metformin favoriserer den anaerobe forbrænding til fordel for den aerobe, og at den hæmmede glukoneogenese reducerer omsætningen af laktat til glukose [3, 4].

Diagnosen af MALA baseres på: kendt indtag af metformin, pH-koncentration: < 7,35; laktatkoncentration: > 5 samt udelukkelse af andre årsager til acidosen. Patienterne har forskellige grader af nyrepåvirkning, kvalme, opkastning, diare, leukocytose, bevidsthedspåvirkning og hypotension. Metformin har en kort halveringstid (seks timer), og akkumulation i organismen sker kun ved ændringer i nyrefunktionen eller efter indtagelse af en meget stor enkeltdosis (f.eks. i suicidalt øjemed). I sygehistorierne opstod MALA på baggrund af svær dehydrering og prærenalt nyresvigt.

Metformin og laktat er begge let dialyserbare stoffer og fjernes effektivt ved enten hæmodialyse eller hæmofiltration. Der er flere kasuistiske meddelelser om succesfuld CVVH-behandling af MALA [3]. Der foreligger endnu ingen kontrollerede studier på området. I begge sygehistorier førte CVVH til normalisering af pH-, laktat- og kaliumniveauet inden for ca. et halvt døgn.

CVVH er en lettilgængelig, sikker og velkendt modalitet på de fleste danske intensivafdelinger. Prognosen for MALA er alvorlig med en dødelighed på ca. 30% [3, 4].

KONKLUSION

Metformin er generelt et sikkert præparat til behandling af diabetes, men kan i meget sjældne tilfælde give anledning til MALA. Behandlingen er understøttende intensivterapi. Akut renal substitutionsterapi viser lovende resultater og bør overvejes.

Helene Korvenius Jørgensen , Anæstesiologisk Afdeling, Kolding Sygehus, Skovvangen 2-8, 6000 Kolding. E-mail: helene_j@yahoo.com

Antaget: 3. november 2011

Først på nettet: 23. januar 2012

Interessekonflikter: ingen