Methotrexat kan føre til fatale hæmatologiske komplikationer hos ældre

Methotrexat (mtx) er en folsyreantagonist, der benyttes i behandlingen af højmaligne lidelser samt ved benigne inflammatoriske lidelser som reumatoid artritis (RA) [1-5]. Mtx bremser celler i S-fasen af cellecyklus ved at hæmme de novo-nukleotidsyntesen; det er således højproliferative væv - såsom det hæmopoietiske - der først reduceres kvantitativt.

Mtx diffunderer let ud i vævene, akkumuleres særligt i nyrer og lever og udskilles hovedsageligt gennem nyrerne. Doseringen skal derfor justeres efter lever- og nyrefunktionen [1].

Mtx interagerer med en lang række farmaka, bl.a. protonpumpehæmmere (PPI), salicylsyrederivater, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og penicilliner. Samtidig indgift af disse stoffer medfører en nedsat metabolisering af mtx, og derved øges risikoen for toksicitet [1].

Bivirkningsprofilen inkluderer interstitiel pneumoni, myalgier, leverpåvirkning og mukositis, der i højere grad er relaterede til behandlingsvarighed end til dosis [2, 4].

Høj alder, stort medicinforbrug (> 5 slags medicin samtidig) og samtidig infektion er i sig selv risikofaktorer for udvikling af mtx-forgiftning [2, 4].

Specielt oral mukositis er associeret til udvikling af forgiftning og pancytopeni [2, 4, 5].

Risikoen for fatale hæmatologiske komplikationer understreges af følgende to sygehistorier, hvor patienter, der var i mtx-behandling mod reumatologisk grundsygdom, fik livstruende pancytopeni. Vi modtog på afdelingen i løbet af fire måneder i alt fire patienter med mtx-forgiftning, hvorfor vi ønsker at gøre opmærksom på problemet. De udvalgte sygehistorier beskriver typiske forløb for mtx-forgiftning.

SYGEHISTORIER

I. En 80-årig kvinde med RA, psoriasis, kronisk lungesygdom og inkompenseret hjertesygdom blev indlagt akut med pancytopeni og feber. Hun var plaget af smerter i mundhulen og maven og havde op til indlæggelsen haft blodig diare. 6-8 uger forinden havde pårørende bemærket, at mtx i patientens pilleæske var doseret med 2,5 mg × 4 dagligt. Derudover var hun i behandling med PPI.

Der blev iværksat behandling med blodprodukter, levofolininsyre, filgrastim, hydrering samt bikarbonat. Kvinden afgik ved døden pga. sepsis ti dage efter indlæggelsen.

II. En 91-årig kvinde med polymyalgi og RA blev indlagt til behandling af formodet mtx-forgiftning. Hun havde et par uger forinden været indlagt og havde derfor holdt pause med mtx. Da behandlingen efter udskrivelsen blev genoptaget, fremgik det af medicinlisten, at mtx var blevet doseret med 10 mg/dag i de seneste ti dage. Hun var trombo- og neutropen og havde desuden oral mukositis. Hun fik septisk shock og døde.

De to andre patienter havde lignende forløb, og det ene var ligeledes fatalt.

DISKUSSION

Mtx benyttes som førstevalgspræparat i behandlingen af RA [3]. Dermed er det et bredt udsnit af ansatte i sundhedssektoren, der kommer i berøring med mtx-behandlede patienter og derfor har brug for udførlig viden om stoffet.

Mtx gives én gang ugentligt. Fejlagtig daglig dosering er et væsentligt problem og er baggrunden for vores to sygehistorier [1, 2, 4, 5]. Fokus på mundtlig og skriftlig information om dette til alle, som er involveret i behandlingen, bør kunne reducere incidensen af forgiftninger.

Høj patientalder er et andet væsentligt fællestræk i sygehistorierne. Den aldersrelaterede reduktion i nyrefunktionen fører til en nedsat udskillelse af stoffer, der renses igennem nyrerne, hvorfor mtx-dosis bør justeres i forhold til dette, selv hos patienter uden anden komorbiditet end høj alder.

På afdelinger, hvor man anvender mtx, bør de nødvendige sikkerhedsforanstaltninger gennemgås med alle samarbejdende led i sundhedssektoren, herunder primærsektoren og hjemmeplejen.

KONKLUSION

Man bør have mistanke om forgiftning hos alle mtx-behandlede patienter, der uanset behandlingsvarighed- eller dosis har uspecifikke symptomer, og i særdeleshed hos patienter, hvor der paraklinisk findes nedsat hæmopoiese i en eller flere cellelinjer. Det bør understreges - gerne ofte - for alle, der er aktivt involverede i medicineringen, at mtx doseres én gang ugentligt (Figur 1 ).

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anders Mark Christensen, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: anders.mark@studmed.au.dk

ANTAGET: 24. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Litteratur: