Metoder til sundhedsøkonomisk evaluering af intensiv terapi

Presset på det danske sundhedsvæsen vil øges over de kommende år. Årsagen er en øget ældrebefolkning, udvikling af nye kostbare behandlinger og ikke mindst et stigende krav om øget kvalitet i behandlingen. Presset på sundhedsvæsenet imødegås ikke tilsvarende af øget resursetilførsel. Frem til 2010 er råderummet i de politiske aftaler en realvækst på 0,5% årligt i de offentlige udgifter. Det danske sygehusvæsen er skattefinansieret, hvilket kræver en effektiv udgiftsstyring. Politisk er det besluttet at satse på en øget konkurrence i sundhedsvæsenet gennem en øget brug af aktivitetsbestemt afregning og senest ved beslutningen om at indføre et offentligt tilgængeligt karaktersystem for sygehusene. Skal den øgende konkurrence på sygehusområdet udmønte sig i en succes, skal kravet om effektivitet vurderes i sammenhæng med en vurdering af kvaliteten af ydelserne i sygehusvæsenet, set i et sundhedsøkonomisk perspektiv.

Behovet for sundhedsøkonomisk vurdering

Behandlingen af kritisk syge patienter på intensivafdelinger (ITA) har store omkostninger. Intensivafdelinger er karakteriseret ved en organisation med en specialiseret stab med høj personale-patient-ratio, kostbar teknologi, stort forbrug af diagnostiske test og anvendelse af kostbare lægemidler. Driftsomkostningerne betyder, at kritisk syge på intensivafdelinger er blandt landets dyreste patienter. Alderen på den danske population øges, og i takt med at behandlingsresultaterne forbedres, øges kravet om udvidet ITA-aktivitet. Der er derfor øget fokus på driftsomkostningerne på landets intensivafdelinger, og i lyset af den øgede konkurrence på sygehusområdet er det tiltagende vigtigt at belyse sammenhængen mellem omkostninger og effekten af investeringen.

Perspektiv og analyseform

Ved en økonomisk analyse er konteksten - perspektivet for analysen - afgørende, fordi konteksten bestemmer, hvilke udgifter der medregnes, og hvilke besparelser der skal modregnes i den sundhedsøkonomiske evaluering. Er konteksten sundhedsvæsenet, vil de besparelser, som behandlingen medfører, ikke tilfalde intensivafdelingen og derfor ikke blive modregnet omkostningerne ved interventionen. Anvendeligheden af sundhedsøkonomiske analyser uden den samfundsøkonomiske kontekst er tvivlsom. Modeller for økonomiske konsekvenser af indførelse af ny kostbar behandling er derfor essentielle, men da sundhedsvæsnet er integreret og uadskilleligt fra samfundet, er det umiddelbart inkonsekvent, at de hyppigst anvendte analyser alene foretages ud fra sundhedsvæsenets snævre synsvinkel.

Årsagen er, at forudsætningerne for sådan en begrænset analyse er overskuelige. En oversigt over nyere samfundsøkonomiske studier af omkostninger på ITA [1] har således afdelingens eller hospitalets kontekst i 90% af analyserne. Med et offentligt sundhedsvæsen kan det forekomme kunstigt at arbejde med en særskilt økonomisk målsætning i dets enkelte bestanddele. Ikke desto mindre opretholdes sondringen, understøttet af retningslinjer fra de i denne sammenhæng toneangivende organisationer som det engelske National Institute for Clinical Excellence (NICE) [2].

Hvad er omkostninger, og hvordan måles de?

Ved analyse af omkostninger indgår afklaring af, hvad der skal medregnes, og hvilke priser der skal bruges. Der skelnes her mellem direkte omkostninger, som er omkostningerne til patientbehandlingen, og indirekte omkostninger, der er samfundsrelaterede tab som arbejdsindsats i samfundet eller forbrug i leveår vundet gennem interventionen.

Valget af, hvilke omkostninger der inddrages, hænger snævert sammen med perspektivet for den økonomiske analyse. Set fra afdelingens eller sygehusets synspunkt er de indirekte omkostninger uvæsentlige, men ikke set fra samfundets synspunkt: Forlænger en behandling livet f.eks. med et år i den erhvervsaktive alder, kunne produktionsværdien for personens virke f.eks. være 300.000 kr. Denne værdi bør modregnes omkostningen ved behandlingen i samfundsperspektiv.

Omkostninger af den her nævnte type, den såkaldte produktionsgevinst, er svære at værdisætte, og det har givet anledning til etiske principielle overvejelser i relation til behandlingsindikation og -niveau [3].

Selv tilsyneladende simple opgaver som beregning af omkostninger ved konkrete behandlinger rummer vanskeligheder. Det skyldes, at omkostninger, der er relateret til afdelingens eller sygehusets funktion som helhed, skal fordeles på de enkelte behandlinger. Det er et klassisk problem, som længe har optaget økonomer uden udvikling af egentlige teoretiske løsningsmodeller. Metoderne er oftest forsimplede beregninger af intensivomkostninger evalueret ved ratio mellem totale årlige omkostninger i forhold til antallet af patientdage. Denne metode, der kaldes top-down approach forudsætter imidlertid ensartet resurseanvendelse for samtlige patienter og derfor kan top-down-modellen ikke anvendes til valid benchmarking mellem intensivafdelinger nationalt og internationalt. Omkostningsundersøgelser kan baseres på en mere systematisk registrering af patientrelaterede specifikke omkostninger ved opgørelse over tids- og resurseforbrug på de enkelte interventioner i et behandlingsforløb. For at sådanne omkostningsundersøgelser skal give mening, er det nødvendig at supplere datamaterialet med kvalitetsvariable.

Effektmåling

Slutresultatet af en intervention er forbedret helbred. Selv opgørelser baseret på troværdige målinger er problematiske, fordi der oftest anvendes kvantitative surrogatmarkører, som er nemme at måle som erstatning for helbredelse set i samfundsøkonomisk perspektiv. Eksempler på surrogatmarkører inden for ITA er indlæggelsesdage, respiratordage og incidens af komplikationer i forbindelse med behandlingen som respiratorassocieret lungebetændelse. Surrogatmarkører er nemme at måle, men danner ofte grundlag for fejlfortolkninger i forhold til målsætningen, som er forbedret helbred.

Dette problem er søgt løst ved måling af effekten af en ændring i kvalitetsjusterede leveår (QALY). QALY indebærer en kvantificering af helbredstilstande, idet de ekstra leveår, der er opnået ved interventionen, justeres med et indeks mellem 0 og 1 som mål for livskvalitet i disse leveår. I den kraftigt voksende litteratur om QALY nævnes et hierarki af metoder til at kvantificere helbredstilstande baseret på konkrete forsøgspersoner fra simple til meget sofistikerede analyser. Begejstringen over en fælles måleenhed for alle medicinske interventioner er stor. Men man har i nogen grad forsømt at sikre sig, at målingen giver mening. Det svage punkt er, at alle antages at vurdere helbred ens. Trods sin store udbredelse er QALY-måling muligvis et forbigående fænomen.

Sundhedsøkonomiske analysetyper

Slutresultatet af analysen vil være en ratio, dvs. ratio mellem forskel i omkostninger og forskel i omkostningseffekt vs. omkostningseffektivitet. Som oftest vil nye interventioner være dyrere. Omkostning-effekt-ratio viser, hvad prisen er i kroner pr. enhed vundet effekt.

Da såvel beregningsmodel som data er behæftet med usikkerhed, bør dette også fremgå af analysen. Datausikkerheden kan håndteres med statistiske metoder, mens metodeusikkerhed må reduceres ved gennemførelse af følsomhedsanalyser. Følsomhedsanalyser er beregninger med alternative skøn for afgørende variable i analysen.

Er man er nået så vidt, kan resultatet præsenteres som ratio mellem prisen for interventionen og QALY. Men spørgsmålet er imidlertid, hvornår er en intervention for dyr? En tommelfingerregel er, at ca. 300.000 kr./QALY er den øvre grænse, således at der kræves særlige grunde til, at en intervention dyrere end dette alligevel accepteres. I Tabel 1 er forskellen på hyppigt anvendte sundhedsanalysemodeller præsenteret.

I disse år er der en stadigt stigende mængde litteratur, hvori man beskriver sundhedsøkonomiske analyser i forskellige lande. Resultatet er, at omkostning-effektivitet-ratio varierer betydeligt, således som det også fremgår af en nyligt publiceret oversigt [4]. Økonomiske analyser er ikke statiske vurderinger og derfor i langt højere grad end medicinsk forskning afhængige af sted og tid. Udenlandske analyser kan derfor ikke uden videre overføres til danske forhold.

Økonomiske analyser er designet til at blive anvendt som beslutningsgrundlag for samfundets gevinst, når den konkrete intervention iværksættes. Økonomiske analyser er beslutningsstøtte snarere end videnskabelig dokumentation, og det er ofte bedre selv at kunne gennemføre en - nok så primitiv - analyse i den konkrete beslutningssituation end at henholde sig til publicerede analyser. Det er naturligvis ikke ligegyldigt, hvordan den økonomiske analyse gennemføres. Der udarbejdes i disse år nationale retningslinjer på det sundhedsøkonomiske område. Et eksempel er retningslinjerne fra NICE [2], der er overordentligt detaljerede. Nok en gang er konklusionen, at man skal bruge den information, der er til rådighed, men med kritisk distance.

Perspektivering

Fremtidig sundhedsøkonomisk vurdering af omkostninger ved terapi af den kritisk syge patient bør være baseret på standardiseret metodologi. Retningslinjer for indførelse af ny terapi til sundhedsøkonomisk vurdering af kritisk sygdom på ITA er publiceret for nylig [5]. Der er et forståeligt krav om øget økonomisk gennemsigtighed og konsekvensberegning i kontekst med et tiltagende behov for aktivitet på de omkostningstunge ITA. Klinikere, administratorer og politikere har alle behov for sundhedsøkonomisk evaluering af ny og stedse mere omkostningsfyldt behandling. Forudsætningen for anvendelse af disse analyser er, at de er valide, og at forudsætningerne for deres fortolkning i sundhedsøkonomisk perspektiv er kendte [6]. Den sundhedsøkonomiske forskning på ITA er mangelfuld, og de aktuelle sundhedsøkonomiske modeller er utilstrækkelige. I fremtiden bør forskning af mortalitet og farmakoterapi alle inkludere omkostningseffektivitetselementer i designet af protokoller.

Fundamentet for en anvendelig fremtidig sundhedsøkonomisk karakterskala integrerer aktivitet, kvalitet og resurseforbrug i en samlet dokumentation.

Lars Heslet, Intensiv Terapiafdeling ITA 4131, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: heslet@image.dk

Antaget: 4. december 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet