Modermælk som årsag til gruppe B-streptokok-sepsis

Betahæmolytiske streptokokker, gruppe B (GBS), er den hyppigste årsag til alvorlig bakteriel infektion i neonatalperioden [1]. Neonatal GBS-sepsis inddeles i early onset (1.-6. levedøgn) og late onset (LO) (efter 6. levedøgn). Incidensen af begge er højere hos børn, der er født præmaturt og/eller med lav fødselsvægt. Patogenesen ved LO GBS-infektion er dårligt belyst. Modermælk har i kasuistiske meddelelser været foreslået som smittekilde [2, 3]

Vi beskriver tre tilfælde med sepsis hos en modermælksernæret præmatur pige, som illustrerer vigtigheden af at overveje modermælken som smittekilde.

Sygehistorie

En pige blev født ved en gestationsalder på 29+2 uger ved subakut sectio pga. svær væksthæmning. Fødselsvægten var 675 g. På 8. dagen opstod stimulationskrævende bradykardier. Pigen behandledes med cefuroxim og gentamicin (C+G) (Tabel 1 ). C-reaktivt protein (CRP) steg fra ti til 100 mg/l. Bloddyrkning (BD) viste Staphylococcus epidermidis , der blev tolket som forurening fra navlevenekateter. Patienten overflyttedes herefter til stamsygehus.

Da hun var 48 dage gammel, udviklede patienten feber, takykardi og desaturation. Hun behandledes med C+G, men blev tiltagende ustabil. CRP steg til 80 mg/l. Hun blev intuberet og overflyttet til intensivt neonatalafsnit med 60% ilttilskud. Der blev ikke foretaget BD forud for antibiotikabehandling. Røntgen af thorax viste højresidigt infiltrat. Patienten blev ekstuberet efter et døgn og to dage senere tilbageflyttet til stamsygehus. Hun fik i alt otte dages behandling med cefuroxim.

På 74.-dagen fik pigen feber og episoder med saturationsfald. Blodprøver viste CRP-stigning fra 10 til 100 mg/l og respiratorisk acidose. Behandlingen med C+G blev genoptaget. Røntgen af thorax, røntgen-oversigt over abdomen, ultralydsundersøgelse (UL) af cerebrum samt dyrkning af svælgsekret, fæces og cerebrospinalvæske var normale. BD viste vækst af GBS type III. Behandlingen blev skiftet til penicillin.

Knogleskintigrafi, UL af nyrer, urinveje, lever og milt samt urinstiks var normale.

Barnet blev under hele forløbet ernæret med udmalket modermælk, der blev suppleret med modermælkserstatning. Dyrkning af mors mælk viste vækst af GBS, ikke typebestemt. Der var ingen kliniske tegn på mastitis. Podninger fra vagina, urethra og svælg hos moderen viste ingen vækst af GBS. Moderen blev behandlet med penicillin og ophørte efter eget ønske med udmalkning.

Patienten blev tre måneder gammel udskrevet velbefindende til hjemmet.

Diskussion

I denne sygehistorie, hvor et præmaturt barn med lav fødselsvægt fik tre alvorlige sepsistilfælde, blev der kun foretaget BD under den første og tredje kliniske infektionsepisode. Det vides derfor ikke, om GBS var årsag til sepsistilfælde nummer to. Efter ophør med modermælksernæring fik barnet dog ikke yderligere infektioner under indlæggelsen. Recidivrisikoen for GBS er lille [1]. Da infektionen er alvorlig, er det vigtigt at sikre BD, før iværksættelse af antibiotisk behandling.

I alt 20-35% af alle kvinder bærer GBS i skeden eller i mave-tarm-kanalen [1, 4]. Det er foreslået, at smitte af spædbarnet via modermælk sker ved intrapartumkolonisering af barnets oropharynx efterfulgt af kolonisering af papillerne under amning [2, 3]. GBS-vækst i mælkegangene kan herefter medføre produktion af et tilstrækkeligt stort inokulum til at forårsage infektion hos barnet. Sygdommen findes oftest som bakteriæmi uden fokus (40-50%) og meningitis (30-40%). Mortaliteten er 2-6% [1]. Profylaktisk antibiotikabehandling af den gravide har ikke effekt på incidensen af LO neonatal GBS-sepsis. Smitte fra anden person til børn anses for at være yderst sjælden [1, 4].

LO GBS-sygdom forårsaget af modermælk er tidligere meddelt kasuistisk [2, 3]. Nogle af mødrene havde symptomer på mastitis, andre var som moderen i vores sygehistorie asymptomatiske bærere. Det er vist, at ca. to procent af ammende mødre udskiller GBS i mælken uden samtidige tegn på mastitis [5]. Der pågår aktuelt danske undersøgelser af gravide bærere af GBS med henblik på eventuel fremtidig vaccine.

Konklusion

Da patogenesen ved LO GBS-sygdom er dårligt belyst, og smittekilden som oftest ikke påvises, foreslår vi, at modermælk som mulig smittekilde undersøges ved LO og/eller tilbagevendende GBS-infektion hos neonatale, uanset om moderen har klinisk mastitis. Påvises GBS i modermælken, bør moderen malke ud og behandles med penicillin, og barnet bør modtage ammemælk eller modermælkserstatning, indtil mors mælk er uden GBS for - om muligt - at forebygge recidiv.

Helle Christiansen , Børneafdelingen, Hvidovre Hospital, 2650 Hvidovre. E-mail: hellec@dadlnet.dk

Antaget: 10. februar 2010

Først på nettet: 10. maj 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til Jens Jørgen E. Christensen , Statens Serum Institut, for faglig sparring og fremskaffelse af analysesvar.

1. Edwards M, Nizet V, Baker CJ. Group B streptococcal infections. I: Remington J, Klein J, Wilson C et al: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: Elsevier Saunders 2006, 6th edition: 403-51.
2. Kotiw M, Zang GW, Daggard G et al. Late-onset and recurrent neonatal group B streptococcal disease associated with breast-milk transmission. Pediatr Dev -Pathol 2003;6:251-6.
3. Wang L-Y, Chen C-T, Liu W-Het al. Recurrent neonatal group B streptococcal dis-ease associated with infected breast milk. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:547-9.
4. http://www.ssi.dk/sw3368.asp (1. januar 2010).
5. Carroll L, Osman M, Davies DP et al. Bacteriological criteria for feeding raw -breast-m ilk to babies on neonatal units. Lancet 1979;2:732-3.