Molekylærbiologisk metodik anvendt til påvisning af colonrelateret Streptococcus bovis-endokarditis

Streptococcus bovis (S. bovis ) kan give anledning til bakteriel endokarditis [1]. Patienterne er ofte uden prædisponerende hjerteklapfejl, men 56-73% af dem, der har S. bovis -endokarditis har enten inflammation eller benigne eller maligne tumorer i colon [1-4]. En sikker diagnose af S. bovis -endokarditis stilles ved påvisning af mikroorganismen i blodet ved dyrkning og ved påvisning af mobile elementer (vegetationer) ved ekkokardiografi. Ved mikroskopi og dyrkning af blod eller vegetationer udtaget i forbindelse med hjerteklapkirurgi efter forudgående antibiotisk behandling kan der ofte ikke påvises bakterier fra vævet. En alternativ diagnostisk metode er påvisning af bakterielt DNA ved hjælp af molekylærbiologiske teknikker. I denne kasuistik gives der et eksempel på det diagnostiske paradigmeskift, som i stigende grad vinder indpas i klinisk medicin.

Sygehistorie

En 46-årig kvinde blev indlagt på Kalundborg Sygehus, Gastrokirurgisk Afdeling, til udredning for inflammatorisk tarmsygdom. Patienten havde gennem to måneder haft kvalme, opkastninger og diare. Gastroskopi, gynækologisk undersøgelse og ultralydskanning af abdomen viste normale forhold. Patienten blev koloskoperet to gange, og ved disse undersøgelser blev der påvist forandringer ved ileocækalstedet. Biopsier herfra viste uspecifik inflammation, men ingen malignitet. En tyndtarmspassage viste fyldningsdefekt, som rejste mistanke om en tumor ved ileocækalstedet, og en computertomografi af abdomen viste ødematøst fortykkede tyndtarmsslynger i terminale ileum.

Under udredningsforløbet fik patienten intermitterende febrilia, og der udvikledes en pneumoni med respirationsinsufficiens, patienten blev behandlet relevant. På baggrund af de beskrevne fund, blev hun to måneder senere indkaldt til Centralsygehuset i Slagelse med henblik på højresidig hemikolektomi. De gastrointestinale gener var aftaget, og man valgte derfor at fortsætte udredning for inflammatorisk tarmsygdom i medicinsk regi. Patienten var da atter febril og dyspnøisk, og en transtorakal ekkokardiografi viste en 1,5 × 0,5 cm stor vegetation på højre aortakusp. Der blev foretaget bloddyrkning og påbegyndt intravenøs behandling med penicillin 5 MIE × 4 og gentamicin 120 mg × 2. Bloddyrkningerne gav vækst af streptokokker i tre af tre kolber. Patienten blev overflyttet til Kardiologisk Klinik, Rigshospitalets Hjertecenter. En transøsofageal ekkokardiografi viste store vegetationer på højre aortakusp med aortainsufficiens grad III, mitralinsufficiens grad II-III med mulig destruktion af fligene og let dilateret venstre ventrikel med normal systolisk funktion. Patienten blev opereret på Thoraxkirurgisk Afdeling med indsættelse af en mekanisk aortaklapprotese og mitralring.

I forbindelse med hjerteklapoperationen blev der sendt klapvæv til mikrobiologisk undersøgelse. Ved en mikroskopi blev der påvist grampositive kokker i kæder, men dyrkning var uden vækst. For at opnå klassifikation af bakterien, blev prøverne sendt til yderligere molekylærbiologisk undersøgelser [5]. Ved polymerasekædereaktion (PCR) med universelle bakterieprimere påvistes bakterielt DNA, som ved efterfølgende DNA-sekventering og sammenligning med deponerede sekvenser i National Center for Biotechnology Information (NCBI)-databasen var forenelig med S. bovis (98% baseidentitet (501 af 508 baser), score = 940 bits). De tidligere påviste streptokokker blev identificeret som S. bovis.

Antibiotisk behandling med penicillin og gentamicin fortsatte i seks uger. Herefter var patienten i velbefindende, infektionsparametrene var normaliserede, og en ekkokardiografi viste velfungerende aortaklapprotese og normal venstre ventrikel-funktion. Et år postoperativt blev patienten kontrolkoloskoperet. I caecum blev der fundet en mindre polyp, som histologisk var et tubulovilløst adenom med moderat epitelatypi.

Konklusion

Ved mistanke om mikroorganismer i blod eller væv fra patienter, der for eksempel har været i antibiotisk behandling, eller ved forekomst af mikroorganismer, der ikke sædvanligvis kan dyrkes, kan en molekylærbiologisk metode til påvisning af bakterielt DNA anvendes. Ved PCR undersøges for tilstedeværelse af bakterielt DNA. Hvis det er til stede sekventeres der efterfølgende, hvilket muliggør identifikation af tilstedeværende bakterier ved sammenligning med kendte DNA-sekvenser. I dette tilfælde blev der i såvel klapvæv som i tidligere bloddyrkninger fundet S. bovis , en mikroorganisme, der ud over at kunne forårsage endokarditis også kan være en indikator for sygdom i colon, hvilket patienten også havde.

Susanne Dam Nielsen , Infektionsmedicinsk Afdeling 144, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: sdn@dadlnet.dk

Antaget: 12. december 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet