Monitorering af optagelse af skyllevæske under transcervikal resektion af myometriet

Introduktion: Ved transcervikal endometrieresektion anvendes skyllevæske under tryk. Absorption kan give symptomer som dem, der ses ved transuretralt resektionssyndrom.

Materiale og metoder: Der anvendtes ethanolmærket skyllevæske. Koncentrationen af ethanol i udåndingsluften og serumnatrium blev målt og sammenlignet med optaget skyllevæske, der var målt ved vejning. Hundrede kvinder, der gennemgik transcervikal endometrieresektion, blev inkluderet prospektiv. Undersøgelsen blev udført som del af daglig rutine med varierende anæstetister og operationspersonale.

Resultater: Der blev fundet fire patienter med absorption over 1.200 ml. Ved absorberet skyllevæskemængde over 1.200 ml var ethanolmåling lige så pålidelig som serumnatriummangel. Ved absorption under 1.200 ml fandtes serumnatrium og ethanolmåling ikke at være korrelerede til optaget skyllevæskemængde.

Diskussion: Metoden anbefales som supplement under transcervikal resektion til vejning af skyllevæske. Metoden er noninvasiv og simpel og kan udføres når som helst uden at afbryde operationen.

Transcervikal resektion af endometriet (TCRE) bruges hyppigt som alternativ til hysterektomi ved menorrhagia. Metoden kræver brug af skyllevæske for at fjerne blod og vævsrester, og da samtidig elektrokoagulation anvendes, kræver det brug af skyllevæske som ikke er elektrisk ledende. I de fleste tilfælde anvendes i Danmark en glycinopløsning (1,5%) som skyllevæske.

Skylningen foregår ved et tryk over 100 mmHg, og væsken kan som under transuretral prostataresektion (TUR-P) passere over i blodbanen via åbnede blodkar, samtidig med at en absorption ekstravasalt også kan finde sted, da væske med høj koncentration af glycin er fundet intraabdominalt (1). Ved større absorption kan der komme komplikationer på grund af toksisk effekt af glycin og dennes metabolitter, men specielt absorption af vand kan medføre fortyndingshyponatriæmi, vandintoksikation, hjerteinkompensation (lungestase) og cerebralt ødem (TUR-syndrom).

I 1986 beskrev Hulten et al (2) en metode til monitorering af væskeabsorption under TUR-P som alternativ til den hidtil brugte, hvor man sammenholdt indgivet og brugt væskemængde ved vejning. Ved metoden anvendte man en skyllevæske, der var tilsat ethanol 1%, og der blev målt ethanol i udåndingsluften, som kunne korreleres til absorberet mængde skyllevæske (3).

Denne metode har også fundet anvendelse ved TCRE. Olsson & Hahn (1) brugte metoden ved 62 indgreb og fandt i alt 11 patienter, der absorberede mere end 1.000 ml, og en stærk korrelation mellem absorberet volumen bestemt ved vejning og endtidalethanolkoncentration. Ved en retrospektiv opgørelse fra Odense Universitetshospital fandt man en absorption, der var over 500 ml, hos ni af 106 (4).

Vi ønskede at undersøge brugbarheden af måling af endtidalethanol under TCRE i daglig rutine og hyppigheden af absorption af skyllevæske i vores afdeling.

Materiale og metoder

Protokollen blev godkendt af Den Videnskabetiske Komité for Vejle og Fyns Amter, og informeret samtykke blev indhentet. Hundrede konsekutiv valgte patienter til TCRE indgik i undersøgelsen.

Ud fra en forventet hyppighed af absorption på 10% blev antallet af patienter fastlagt til 100. Indgrebet blev udført med en standardmetode, og der blev hovedsageligt anvendt universel anæstesi. Indløb og udløb af skyllevæske blev bestemt hvert tiende minut, og balancen blev beregnet. Samtidig måltes serumnatrium og endtidalethanol. Målingerne blev afsluttet ved operationens ophør. Som statistisk analyse anvendtes Mann-Whitney test og Spearmans test.

Resultater

Absorberet skyllevæskevolumen varierede mellem 0 og 2.200 ml med et gennemsnit på 399 ml. Der var ingen operative komplikationer.

Der blev fundet seks målinger hos fire patienter, hvor absorptionsvolumenet var større end 1.200 ml. Ved alle var endtidalkoncentrationen større end 0,5 (Fig. 1 ), og der var et tilsvarende serumnatriumdeficit på 10 mmol og derunder (Fig. 2 ). Korrelation mellem serumnatrium og alkohol fremgår af Fig. 3 .

Diskussion

TCRE er en operationsmetode, der har vundet stor udbredelse. Måling af plasmaglycinkoncentrationer indikerer, at absorption af anvendt skyllevæske næsten forekommer ved alle TCRE-operationer (1). Det er derfor vigtigt for klinikeren at afsløre væskeabsorption, før der opstår symptomer på TUR-syndrom, der blandt andet kan være lungeødem, kvalme, opkastning, cirkulatorisk påvirkning og cerebralt ødem (1).

Vi fandt, at måling af endtidalethanol peroperativt ved TCRE var lige så pålideligt som bestemmelse af serumnatriumdeficit ved absorption over 1.200 ml. Ved absorption under 1.200 ml kunne hverken bestemmelse af natriumdeficit eller endtidalethanolbestemmelse korreleres til volumenbestemmelse. Måling af endtidalethanol har den fordel frem for bestemmelse af serumnatrium, at den er mere simpel, kan anvendes alle steder per- og postoperativt,og uden at afbryde operationen. Metoden kan dog ikke erstatte volumenbestemmelsen, idet en indirekte (uden for blodbanen) absorption ikke kan bestemmes før eventuelt postoperativt, men den har den fordel frem for volumenbestemmelsen, at den ikke er afhængig af blodtab, væskespild på gulvet og variationer i skylleposens indhold.

Metoden er et godt og simpelt supplement til en omhyggelig direkte bestemmelse af absorberet skyllevæske ved vejning (5). Den er et vigtigt redskab for tidlig identifikation af patienter, der har risiko for udvikling af TUR-syndrom, hvor f.eks. en pludselig stor absorption af skyllevæske vil afsløres hurtigt.

Metoden kan bruges af det sædvanlige personale efter en kort instruktion. Da metoden er pålidelig ved absorption over 1.200 ml, kan den anvendes som argumentation for afvikling af operationen.

Hyppigheden af absorption over 1.200 ml fandtes i dette studie at være 4% og berettiger til at anvende en monitorering som rutine. Måling af endtidalethanol anvendt som rutine kan ikke anbefales ved vurdering af absorberet væskemængder under 1.200 ml, som hos de fleste patienter ikke er behan dlingskrævende (6).

Henrik Rask, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V, Sygehus Fyn Svendborg, Valdemarsgade 53, DK-5700 Svendborg.

Antaget den 13. januar 2003.

Sygehus Fyn Svendborg, Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V.