Mulighed for ændring af ordinationsmønster

Tumornekrosefaktor (TNF)-alfa-hæmmerne, infliximab (Remicade), eternacept (Enbrel) og adalimimab (Humira) er biologiske lægemidler og anvendes overvejende inden for specialerne reumatologi, gastroenterologi og dermatologi. Behandling med de anførte biologiske lægemidler er en specialistopgave, og lægemidlerne må kun udleveres til sygehuse og for eternacepts vedkommende efter ordination af speciallæger i dermatologi.

Der har været diskussion om eventuelle forskelle mellem de tre markedsførte TNF-alfa-hæmmere. Der foreligger p.t. ingen studier, hvor effekten af disse tre sammenholdes, men ved indirekte sammenligning af behandlingseffekt, synes denne at være af samme størrelsesorden [1]. Den stigende anvendelse af disse biologiske lægemidler har vist at kunne medføre alvorlige og potentielt livstruende bivirkninger. Bl.a. er der rapporteret om svære infektioner, herunder opblussen af tuberkulose og forværring af hjerteinsufficiens [2].

Klinisk problem

På grund af et hurtigt stigende forbrug med ledsagende stigende udgifter til tre TNF-alfa-hæmmerei 2005, fokuserede Den Centrale Lægemiddelkomité (CLK) i Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) på forbruget af disse; specielt inden for reumatologien, der var - og er - ansvarlig for den største del af forbruget. I 2001 var udgiften til disse tre lægemidler i H:S i alt ca. 14,4 mio. kr. og i 2005 76,3 mio. kr. En stigning i udgift på knap 600%. Der var i 2005 - og der er stadig - stor prisforskel på ækvieffektive doser af de tre TNF-alfa-hæmmere. Et års behandling med vanlig dosis infliximab kostede i 2005 63.000 kr. (i 2006 og 2007 ca. 65.000 kr.); infliximab 96.000 kr. (i 2006 og 2007 ca. 110.000 kr.), eternacept 123.000 kr. (i 2006 og 2007 uændret 123.000 kr.) og adalimumab 123.000 kr. (i 2006 og 2007 uændret 123.000 kr.). I 2005 var der alligevel betydelige forskelle i præference mht. valg af lægemiddel (især hvilket præparat, der valgtes som førstevalgspræparat) specielt imellem de forskellige reumatologiske afdelinger i H:S.

Intervention

CLK indstillede til H:S-Direktionen, at specialernes egne Sundhedsfaglige Råd (SFR) måtte opnå enighed om udarbejdelse af vejledning vedrørende behandling med biologiske lægemidler, herunder anbefaling af førstevalgspræparat - i første omgang til TNF-alfa-hæmmer-naive/nye patienter. Ønsket var at adfærdsregulere forbruget af de tre TNF-alfa-hæmmere grundet den store prisforskel præparaterne imellem. Man forudså i CLK, at der ville kunne opnås en økonomisk gevinst på flere mio. kr. pr. år. Interventionen ønskedes gennemført med inddragelse af specialernes viden og erfaring med kontinuerlig auditering af forbruget. Metoden var ikke valideret, men blev valgt da andre metoder (f.eks. udlevering af behandlingsguidelines eller kliniske retningslinjer, efteruddannelsesbesøg hos klinikere, auditering og feedback) alle alene har vist mindre til moderat effekt på klinikeres adfærd, ligesom økonomiske analyser heraf mangler, og det har ikke kunnet afgøres, om interventionerne er omkostningseffektive [3-5].

Ultimo 2005 anbefalede SFR infliximab som førstevalgspræparat til alle nye patienter. CLK bistod herefter specialerne med at auditere, om specialernes egne retningslinjerne for behandling med disse præparater - herunder anbefaling af førstevalgspræparat - blev fulgt i praksis.

Effekt af interventionen

Efter flere møder mellem medlemmer af CLK og formændene for de SFR for reumatologi, gastroenterologi og dermatologi samt dialogmøder mellem de forbrugende afdelinger og de lokale lægemiddelkomitéer, hvor forbrugsmønstret blev diskuteret, modtog CLK ultimo 2006 tilfredsstillende auditeringsresultater fra de to forbrugende gastroenterologiske afdelinger i H:S. Dermatologisk Afdeling på Bispebjerg, der var eneste forbrugende dermatologiske afdeling i H:S, gik i gang med at auditere forbruget i oktober 2006. H:S-Direktionen bevilgede i sommeren 2006 et beløb til opgradering af den reumatologiske elektroniske database, Danbio, så den kom til at omfatte alle de relevante auditeringsparametre. Auditeringsresultater fra såvel dermatologisk afdeling som de reumatologiske afdelinger i H:S forventedes primo 2007. På grund af Regionsdannelsen pr. 1. januar 2007 -med tilkomst af afdelinger, der ikke tidligere var blevet auditeret - er indsendelse af auditeringsresultaterne blevet udskudt.

Den samlede besparelse i H:S i hele 2006 i forhold til 2005 blev totalt på ca. 2,8 mio. kr. på trods af en stigning i de samlede forbrug af de tre TNF-alfa-hæmmere.

Diskussion og perspektivering

Ovenstående viser, at det med en mindre krævende intervention kan lade sig gøre at få klinikere til ændre adfærd, når de gøres opmærksomme på, at der eksisterer store prismæssige forskelle på terapeutisk ligeværdige behandlingsalternativer. Den store indsats lå hos de respektive SFR, der på kort tid opnåede enighed om vejledning vedrørende behandling med biologiske lægemidler herunder anbefaling af førstevalgspræparat. På trods af at interventionen ikke er valideret, kan udarbejdelse af vejledning ved specialernes egne råd anbefales ved behov for konsensus i andre sammenhænge (Figur 1 ).

Lene Ørskov Reuther , Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: lenereuther@hotmail.com

Antaget: 19. september 2008

Interessekonflikter: Ingen

1. Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR et al. Updated consensus statement on biological agents, specifically tumor necrosis factor a (TNF-?) blocking agents and interleukin-1 receptor antagonist (IL-1ra), for the treatment of rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2005;Suppl 4:2-14.
2. Cunnane C, Doran M, Bresnihan B. Infections and biological therapy in rheumatoid arthritis. Best Prac Res Clin Rheumatol 2003:17:345-63.
3. Freemantle N, Harvey EL, Wolf F et al. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004398.
4. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT et al. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD000259.
5. O`Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000409.