Mupirocin til forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner med Staphylococcus aureus

Patienter, som er næsebærere af Staphylococcus aureus , har en væsentlig øget risiko for at udvikle postoperative sårinfektioner (1). Historisk kontrollerede undersøgelser har vist, at infektionsrisikoen kan nedsættes ved lokalbehandling af næsebærertilstanden med mupirocin forud for det kirurgiske indgreb (2-4), og dette er nu for første gang også vist i en placebokontrolleret undersøgelse (5).

I multicenterundersøgelsen indgik der 4.030 patienter, som blev randomiseret til nasal mupirocin (2.012) eller placebo (2.018) to gange dagligt i op til fem dage forud for det kirurgiske indgreb. Patienterne kom fra specialerne almen kirurgi, gynækologi, neurokirurgi og hjerte-lunge-kirurgi, og de fik alle udført elektive indgreb. Samlet set var der ingen forskel på hyppigheden af postoperative S. aureus -sårinfektioner i de to grupper (2,3% i mupirocingruppen mod 2,4% i placebogruppen), men blandt næsebærere sås der en klar effekt. Der var i materialet i alt 891 næsebærere af S. aureus (23%). Blandt de 444 bærere i mupirocingruppen var hyppigheden af S. aureus -infektioner 4,0% mod 7,7% blandt de 447, som fik placebo (OR 0,49; 95% CI 0,25-0,92; p=0,02). Det skal ses i sammenhæng med, at den postoperative bærerfrekvens blandt de mupirocinbehandlede faldt til 17% mod 73% i placebogruppen. Samlet set var det kun 51% af S. aureus -infektionerne, som kunne relateres til nasal bærertilstand, hvilket var væsentlig lavere end forudsat i styrkeberegningerne ved planlægningen af studiet. Mupirocinresistens blev kun påvist hos 0,6% af de i alt 1.021 undersøgte S. aureus -stammer.

Kommentar

Autoinfektion med S. aureus fra næsen regnes for den væsentligste smittemåde ved kirurgiske sårinfektioner med denne bakterie. Perioperativ antibiotikaprofylakse kan reducere, men ikke eliminere infektionsrisikoen. Præoperativ eradikation af næsebærertilstanden kan derfor være et fornuftigt supplement til eksisterende hygiejniske forholdsregler. Den foreliggende undersøgelse viser, at mupirocinbehandlingen halverer risikoen for S. aureus -infektioner blandt dem, som er bærere præoperativt. Undersøgelsen peger dog også på, at krydsinfektion fortsat er en væsentlig smittemåde, formentlig pga. mangelfuld håndhygiejne.

I Danmark har vi hidtil haft en tøvende holdning til præoperativ mupirocinbehandling, dels fordi effekten har været mangelfuldt dokumenteret, dels fordi der er udbredt frygt for, at omfattende brug af stoffet vil føre til resistensudvikling. Selv om frygten for resistensudvikling er relevant, kan den ikke begrunde, at patienterne forholdes en behandling, som både er effektiv og sikker. Resistensudvikling kan begrænses ved restriktiv og målrettet anvendelse af stoffet.

Det kan bl.a. indebære, at mupirocin reserveres til eradikation af stafylokokker i næsen og ikke anvendes til lokalbehandling af dermatologiske infektioner, hvor fusidin og lokaldesinficerende midler kan anvendes med lige så god effekt. Præoperativ behandling med mupirocin kan primært overvejes ved indgreb, hvor postoperative stafylokokinfektioner har særlig alvorlige kliniske konsekvenser, fx åben hjertekirurgi og større kirurgiske indgreb, hvor der indsættes fremmedlegememateriale. Behandlingen bør begrænses til patienter, som har fået påvist S. aureus i næsen. Der er ingen indikation for at behandle dem, som ikke er bærere, hvilket klart fremgår af denne undersøgelse.

Det indebærer, at patienter skal screenes for S. aureus- bærertilstand forud for større elektive kirurgiske indgreb. Det koster ekstra ressourcer, men nettogevinsten er åbenbar. Vi har brug for flere klinisk kontrollerede undersøgelser, som kan afgrænse indikationerne for mupirocinbehandling. Den kan derfor i første omgang overvejes til de patientgrupper, som har den højeste bærerfrekvens af S. aureus og dermed også har den største potentielle gavn af behandlingen. Det gælder primært insulinkrævende diabetikere, dialysepatienter og i.v. stofmisbrugere (1).

Odense Universitetshospital, klinisk mikrobiologisk afdeling.