Myelografi, kan det gøres ambulant?

De moderne kontraststoffer, der i dag bruges ved myelografi, er forbundet med langt færre komplikationer end tidligere. Der bliver herved mulighed for at foretage en myelografisk undersøgelse i ambulant regi. De fleste komplikationer, der kan forekomme efter myelografien, er kendte, ufarlige og forbigående inden for et par dage; det drejer sig altovervejende om hovedpine. Incidensen af postmyelografiske gener kan mindskes ved anvendelse af mindre kanylediameter og/eller afrundede kanyler. Når undersøgelsen foregår på en afdeling med tilstrækkelig rutine og under anvendelse af atoksisk, antiseptisk forberedelse, synes der ikke at være flere eller værre komplikationer end ved den diagnostiske lumbalpunktur. Patientens lejring (sengeleje eller ej) efter undersøgelsen giver ikke anledning til en ændring af de postmyelografiske komplikationers hyppighed eller sværhedsgrad. Vor undersøgelse af patienternes holdning til ambulant myelografi viser også stor tilfredshed med undersøgelsen. Vi konkluderer derfor, at der ikke er nogen øget risiko ved at udføre myelografi ambulant frem for under indlæggelse, den eneste betydende komplikation er hovedpine, der sjældent kræver lægelig behandling, og der er en betydelig gevinst for både patienter og sygehus ved et ambulant forløb.

.

Myelografi er stadig den foretrukne undersøgelse i visse kliniske sammenhænge, mens den i andre er afløst af CT og MR-scanning.

Ved klinisk mistanke om cervikal rodaffektion vil myelografi, helst suppleret med postmyelografisk CT, give flest oplysninger, som tillader en vurdering af, hvilken operativ teknik der vil have størst udsigt til at give et tilfredsstillende resultat.

Ved lumbal spinalstenose er det velkendt, at CT og MR-scanning af og til undervurderer en stenoses udbredning. Den erkendes først i fuldt omfang ved ekstensionsoptagelser under myelografi. Ved de fleste andre ikke-akutte problemstillinger er undersøgelsen afløst af de atraumatiske scanninger.

På Rigshospitalet ordineres myelografi af en neurokirurg, ortopædkirurg eller neurolog. Således bliver der foretaget ca. 450 myelografier om året. Heraf ca. to tredjedele lumbale og en tredjedel cervikale.

Myelografi har traditionelt været foretaget under indlæggelse på grund af frygten for komplikationer.

Da antallet af sengepladser med tiden er blevet mere begrænset, var ventetiden på indlæggelse til myelografi efterhånden blevet uacceptabelt lang. Vi valgte derfor at vurdere litteraturen på området og undersøge, om det var forsvarligt at udføre undersøgelsen ambulant.

I givet fald kunne man afkorte patienternes ventetid markant og samtidig spare et betydeligt antal sengedage.

Flere forhold ved den myelografiske undersøgelse kan tænkes at påvirke forløbet. Vi gennemgik derfor litteraturen om de forskellige komplikationer, parametre, der kan påvirke incidensen af komplikationer, og behandlingen af den hyppigste komplikation, nemlig postpunkturhovedpine (PPH).

Dette litteraturstudium resulterede i, at vi fandt det forsvarligt at udføre myelografi ambulant, og vi beskriver derfor afslutningsvis vore egne erfaringer med den praktiske indførelse.

Komplikationer til myelografi

Kvalme, opkastning, svimmelhed og synsforstyrrelser optræder i under 10% af undersøgelserne, men den eneste talmæssigt betydende komplikation er hovedpine (PPH) (1). Alvorlige bivirkninger til moderne myelografi er sjældne. Arachnoiditis, som sås ved brug af de ældre kontraststoffer, ses ikke mere. Udviklingen af et subduralt eller epiduralt hæmatom (især hos patienter med koagulationsdefekter eller i antikoagulationsterapi) er sjældne, mens beskadigelse af medulla ved overdrevne halsbevægelser, punktur eller injektion af kontraststof er beskrevet i litteraturen, men er ekstremt sjældne (2, 3).

Postpunkturhovedpine

Den mest almindelige komplikation til undersøgelsen er postpunkturhovedpine (PPH). Den er karakteriseret ved at indtræde med latenstid, forværres i oprejst stilling og lindres ved horisontal stilling. Den kan være ledsaget af synsforstyrrelser, hørenedsættelse, tinnitus og/eller kvalme, opkastning og svimmelhed. Den optræder relativt hyppigt efter myelografi, diagnostisk lumbalpunktur og spinal (subaraknoidal) anæstesi, men er sjældent udtalt (4). Den opgives at optræde efter 4-44% af alle myelografier (5). I litteraturen skelnes der ikke mellem PPH opstået efter cervikal henholdsvis lumbal punktur. Cirka 90% af PPH begynder inden for tre dage efter undersøgelsen, og to ud af tre begynder inden for de første 48 timer (6). PPH kan vare fra timer til flere måneder, men flertallet (75%) ophører inden for syv dage. Ætiologien formodes at være en vedvarende lækage af CSF gennem et åbentstående hul i den punkterede dura og ud i det epidurale og paravertebrale rum (6). CSF-lækagen synes dog ikke at være eneste årsagsfaktor, da lækage ses peroperativt hos patienter, der forinden er blevet lumbalpunkterede, uanset om patienten har haft hovedpine eller ej.

En anden teori til smertegenesen er, at den vedvarende CSF-lækage udløser et stræk af de øverste cervikale nerver og kranienerver, hvilket forårsager de forbigående nakkesmerter, der er rapporteret hos op til 30%, eller kvalme, visuelle, auditive og vestibulære symptomer, der kan ledsage PPH i op til 10% af undersøgelserne (1, 6).

Differentialdiagnostisk skal PPH skelnes fra andre typer af hovedpinesyndromer, der kan ses efter en myelografi: spændingshovedpine eller vaskulær hovedpine eller de meget sjældent forekommende, meningitis/meningeale symptomer, subaraknoidalblødning eller akut intrakranielt hæmatom (6, 7). Der findes en lang række parametre, der har betydning for incidensen af komplikationer. Nogle af disse parametre er upåvirkelige, andre kan påvirkes.

Upåvirkelige parametre af betydning for incidensen af komplikationer

Patientens alder: Incidensen af PPH beskrives at være omvendt proportional med patientens alder efter det 20. år (6). Det er påvist, at hovedpine var hyppigere, mens kvalme og opkastninger var mindre hyppige blandt de 26-50-årige i forhold til dem over 50 år (8).

Patientens køn: Der er fundet signifikant højere risiko for komplikationer hos kvinder (1).

Kvinder har også signifikant højere incidens af PPH efter ikke-myelografisk lumbalpunktur end mænd (9).

Enkelte har dog kun fundet en forøget incidens blandt yngre kvinder, hvorefter den aftager gradvis mod menopausen, hvor kønnene har lige høje risici (7).

Patientens psyke: Daniells & Sallie delte 28 patienter i to grupper, hvoraf den ene blev oplyst om muligheden for at få hovedpine efter lumbalpunktur, og den anden ikke blev det. De fandt hovedpineklager fra syv patienter i den oplyste gruppe og kun en i den anden gruppe (10).

Omvendt konkluderes i andre undersøgelser, at der ikke er nogen psykisk komponent i udviklingen af PPH, fx blev det i 1956 beskrevet, at 100 patienter fik foretaget lumbalpunktur uden deres vidende, mens de var i universel anæstesi. Incidensen af PPH varierede ikke mellem dem og andre, der var oplyst om undersøgelsen (11).

Tidligere hovedpine: Hvis patienten har hovedpine uden kendt årsag inden undersøgelsen, hyppige anfald af hovedpine i anamnesen eller b lot hovedpine i ugen op til undersøgelsen, er der en øget tendens til at opleve PPH (12). Den signifikant højere prævalens af tidligere hovedpine og migræne blandt kvinder i baggrundsbefolkningen vil dermed også medvirke til at kunne forklare kvinders øgede risiko for at udvikle PPH (12).

Undersøgelsens resultat: Normal undersøgelse: Flere undersøgere har fundet en sammenhæng mellem en normal undersøgelse og en signifikant forøget incidens af bivirkninger (12, 13).

De moderne kontraststoffers toksicitet er så lav, at de ikke medfører komplikationer.

Påvirkelige parametre af betydning for incidensen af komplikationer

Kontraststoffet: Da proceduren ved lumbal myelografi har store lighedspunkter med udførelsen af en diagnostisk lumbalpunktur, kan man ved en sammenlignende vurdering af komplikationshyppighed estimere bidraget fra en eventuel irritativ/toksisk effekt af kontraststoffet.

Flere undersøgere har vurderet komplikationerne ved diagnostisk lumbalpunktur og moderne myelografi og har ikke fundet signifikante forskelle i incidenserne (14, 15).

Kontraststoffernes irritative/toksiske virkning er også vurderet indirekte. Man har vist, at hovedpineincidenserne ved lumbal og total myelografi ikke er fundet at være signifikant forskellige. Det, at kortikosteroider givet præ- og postmyelografisk ikke giver et statistisk signifikant fald i incidensen af bivirkninger, taler også for, at de moderne kontraststoffer ikke forårsager en inflammatorisk reaktion, og at deres bidrag til komplikationsraten derfor er beskedent (16, 17).

Kanylens dimension: Der er dokumenteret et fald i antallet af komplikationer ved brug af en så lille kaliber som muligt (5, 13, 18).

Kanylens design: Designet af kanylens perforerende ende påvirker størrelsen og formen af defekten i dura og dermed også den potentielle CSF-lækage (6). Quincke kanylen har en spids ende og udgangshullet liggende fortil (som på en venepunkturkanyle), mens fx Whitacre og Sprotte kanylerne har en afrundet spids med den distale åbning placeret lateralt og proksimalt for den afrundede ende. Kanylerne med afrundede spidser giver et mere rundt hul i dura og presser fibrene mere til siden frem for at overskære dem (19). Dette design giver lavere incidens af PPH end den spidse kanyle, forklaret med at kanylerne forårsager mindre CSF-lækage (20, 21). In vitro ses signifikant mindre tab af CSF over fem minutter gennem en duraperforation skabt af en 22-gauge Whitacre kanyle end af en 22-gauge Quincke kanyle (22).

Indstikkets orientering: Flere fremhæver vigtigheden af, at perforationen med en Quincke kanyle sker med skæret parallelt med columnas længdeakse pga. det longitudinale forløb af durafibrene (6, 7). Men fibrene i dura mater løber ikke udelukkende kranio-kaudalt, idet der er en variation i deres forløb, især for de elastiske fibre. Dette forhold sammenholdt med, at duras tykkelse vilkårligt varierer op til 2 mm, gør, at der ikke kan udstedes en generel anbefaling vedrørende kanylens orientering i forhold til dura (parallelt med eller på tværs af længderetningen), da der dannes lige store huller uanset orientering, og perforation i en tyndere del af dura giver et større hul og længerevarende lækage (22, 23).

Erfaring: Det er vist, at manglende rutine i udførelse af myelografiundersøgelsen fører til højere incidens af postmyelografisk hovedpine hos patienten (24). Denne sammenhæng har dog ikke kunnet findes i alle undersøgelser (16), ligesom den heller ikke er entydig, når proceduren kun omfatter diagnostisk lumbalpunktur (6, 9).

Antiseptik: Den antiseptiske præparation af indstiksstedet har også været mistænkt for at kunne bidrage til PPH. Dette kunne for eksempel være tilfældet, hvis desinfektionsmidlet kom ind i subaraknoidalrummet på spidsen af punkturkanylen og dermed kunne udøve en toksisk virkning, »bypasse« blod-hjerne-barrieren og påvirke CNS. Således fandt Gurmarnik, at afvaskning af den desinficerede hud med sterilt vand inden indstik hindrede udviklingen af PPH (25).

Sengeleje er unødvendigt efter myelografi/lumbalpunktur.

Specifik udspørgen: Det er væsentligt at bemærke, at specifik udspørgen om bivirkningssymptomer ses at øge incidensen af disse (5).

Patientens lejring efter undersøgelsen: Nogle mener at kunne påvise, at ambulant myelografi giver flere patienter postmyelografiske gener, men anbefaler den alligevel som en sikker undersøgelse bl.a. begrundet i høj patienttolerance. Man fandt, at der hyppigere og hurtigere indtraf hovedpine ved et ambulant forløb; men der var ingen alvorlige bivirkninger, og ingen patienter blev indlagt pga. bivirkninger (26). Patienterne blev spurgt direkte, om de fandt det ambulante forløb at foretrække frem for at overnatte på sygehuset, hvilket 84% af de ambulante og 81% af de indlagte gjorde (27). Andre finder ingen association mellem længden af sengeleje efter undersøgelsen og incidensen af komplikationer, herunder PPH, ligesom der ikke er fundet nogen statistisk signifikant forskel i bivirkningsincidens og sværhedsgrad mellem indlagte og ambulante patienter (12, 28).

Der er heller ikke fundet nogen korrelation mellem incidens af PPH efter diagnostisk lumbalpunktur og efterfølgende sengeleje (6, 7).

Behandling af postpunkturhovedpine

Eftersom der er en høj grad af spontan bedring, og de fleste symptomer dermed er forbigående, anbefales der de første 24 timer konservativ behandling. Patienten oplyses om hovedpinens natur og opfordres til at være sengeliggende (fladt, uden hovedpude). Der tilbydes smertestillende midler som paracetamol, NSAID og lavdosis opioider samt antiemetika, hvis patienten har kvalme (4, 6, 7). Har patienten efter 24 timer stadig udtalt hovedpine, har anlæggelse af en epidural blood patch (EBP) en succesrate på 85-90% efter den første patching. Færre end 2% har PPH efter den anden EBP (4).

De hyppigste bivirkninger til EBP er forbigående rygsmerter, der varer dage til uger. Paræstesier og radikulopatier er sjældne og som regel forbigående. Subduralt hæmatom er en sjælden komplikation til multiple forsøg på EBP. Desuden er der risiko for at besværliggøre en fremtidig epidural analgesi pga. adhærencer (6).

Ambulant myelografi i praksis

På neurokirurgisk afdeling, RH, udføres den ambulante myelografi således:

Undersøgelsen ordineres ved forudgående ambulant undersøgelse. Ved indkaldelsen til myelografi medsendes skriftlig vejledning, hvor der informeres om muligheden for efterfølgende postural hovedpine, som behandles med hvile og milde analgetika, samt om muligheden for at kontakte vagthavende neurokirurg ved alvorlige gener.

Patienten møder til myelografi om morgenen i ambulatoriet, hvorefter han/hun klæder om til patienttøj og følges af en sygeplejerske til røntgenafdelingen. Undersøgelsen udføres efter de procedurer, røntgenafdelingen har valgt, og patienten vender tilbage til ambulatoriet, skifter tøj, drikker fx en kop kaffe og tager hjem.

Af de ca. 300 ambulante myelografier, der udførtes i 2000, måtte kun to patienter indlægges pga. komplikationer, i begge tilfælde PPH. De blev behandlet med EBP med godt resultat.

Sammen med indkaldelsen til ambulant myelografi blev der udsendt et spørgeskema til 100 konsekutive patienter, hvori de anonymt kunne tilkendegive, om de var tilfredse med undersøgelsesforløbet. Kun 47 svarede.

Vi må formode, at de utilfredse patienter har benyttet lejligheden til at udtrykke deres utilfredshed, hvorfor vores tal derfor undervurderer tilfredsheden. Niogtyve havde fået foretaget lumbal myelografi og 17 cervikal (en angav ikke, hvilken undersøgelse der var udført). 87% var tilfredse eller meget tilfredse med undersøgelsen. 91% foretrak ambulant myelografi frem for myelografi under indlæggelse. Sytten af patienterne (svarende til 36%) havde fra timer til et par dage varende hovedpine, ingen af disse tilfælde krævede indlæggelse.

Disse værdier svarer til fundene i litteraturen (27).

Konklusion

• Der er ingen øget risiko ved at udføre myelografi ambulant frem for under indlæggelse.

• Eneste betydende komplikation er hovedpine, der sjældent kræver lægelig behandling.

• Der er en betydelig gevinst for både patienter og sygehus ved et ambulant forløb.

Lars Westergaard, neurokirurgisk afdeling, H:S Rigshospitalet, afsnit 2091, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø.

Forfatterne ønsker at takke Marianne Juhler for konstruktiv kritik under udarbejdelsen af manuskriptet.

Antaget den 21. september 2001.

H:S Rigshospitalet, neurokirurgisk afdeling.