Myocardial perfusion scintigraphy in patients with known or suspected stable angina pectoris. A study without post-test referral bias

Afhandlingen består af en sammenfattende redegørelse og seks originalarbejder (MILES-studiet) udgået fra Nuklearmedicinsk Afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling B, Odense Universitetshospital, samt Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik og Forskningsenheden for Statistik, Syddansk Universitet.

Myokardiescintigrafi er en gammakameraundersøgelse af hjertets blodforsyning og anvendes diagnostisk og prognostisk hos patienter med angina pectoris. Hos 507 patienter henvist til koronararteriografi (KAG) på grund af kendt eller formodet stabil angina pectoris blev myokardiescintigrafi foretaget før KAG. Resultatet af myokardiescintigrafien blev ikke kommunikeret videre og påvirkede derfor ikke det sædvanlige udrednings- og behandlingsprogram. Designet modvirker således post-test referral bias, det fænomen at den undersøgte test er med til at udvælge, hvilke patienter der videreundersøges. Metodens diagnostiske rigtighed kan under sådanne betingelser ikke bestemmes validt.

Resultatet af studiet var: 1) Den diagnostiske sikkerhed ved myokardiescintigrafi med KAG som reference fandtes lavere end i studier belastet af post-test referralbias. Dette er betinget af forskelle mellem myokardiescintigrafi, der påviser hypoperfusion, og koronararteriografi, der viser stenoser og tekniske begrænsninger ved metoderne. 2) Det patofysiologiske grundlag for angina pectoris er myokardieiskæmi, og symptomlindring efter revaskularisering kan derfor forventes hos patienter med reversibel iskæmi. Denne hypotese blev bekræftet. Endvidere påvistes sammenhæng mellem reduktion af brystsmerter og bedring i perfusion. 3) Retrospektive prognosestudier har vist, at myokardiescintigrafi er effektiv til at risikostratificere patienter med stabil koronarsygdom. Studierne er dog behæftet med en vis usikkerhed pga. post-test referral bias. I MILES-studiet, hvor resultatet af undersøgelsen blev holdt hemmelig, bekræftedes en lav årlig risiko for myokardieinfarkt og død på 1% hos patienter med normal perfusion, men en 4% årlig risiko hos patienter med abnorm scintigrafi. 4) Myokardiescintigrafien er en effektiv gatekeeper for KAG. I det aktuelle studie blev det estimeret, at 40% af de diagnostiske kateterisationer kunne være undgået, hvis metoden var anvendt som primær gatekeeper i den undersøgte population.

Med myokardiescintigrafi er det således muligt at påvise hæmodynamisk betydende stenoser og dermed koronarsygdom. Metodens overordnede styrke ligger dog i at påvise og graduere myokardieiskæmi. Undersøgelsen identificerer risikopatienter og kan anvendes som gatekeeper til at bestemme, hvilke patienter der vil have symptomatisk effekt af revaskularisering.