Nationwide Inpatient Sample - NIS

NIS står for Nationwide Inpatient Sample og er en amerikansk database etableret 1988. I databasen registreres forløbet for 5-7 mio. indlagte patienter pr. år fra omkring 1.000 hospitaler i 24 stater svarende til repræsentative 20% af patienter og hospitaler uafhængigt af betalingsform [1]. I NIS genereres en række sundhedsdata i form af oplysning om diagnose, behandling (akut/elektiv), patientdemografi, kirurg, komplika-tioner, mortalitet, indlæggelsestid, udskrivelse til hjem/institution. Den store datamængde muliggør analyse af selv sjældnere, men endnu ikke helt sjældne sygdomme.

I 2003 er der i Journal of Neurosurgery og i Neurosurgery fremkommet en række artikler om sammenhængen mellem patientvolumen og outcome . Tabel 1 viser nogle data fra disse analyser for en række sygdomme og deres behandling. Analyserne viser ikke overraskende en aftagende morbiditet og mortalitet med stigende patientvolumen for både hospitaler og kirurger; jo mere erfaring, des bedre resultater generelt. Den samme sammenhæng mellem volumen og outcome ses også ved andre kirurgiske behandlinger [2, 3], og på den baggrund er der i USA etableret en større sammenslutning af arbejdsgivere - The Leapfrog Group - som for deres forsikrede medarbejdere kræver behandling på hospitaler og af kirurger med et vist patientvolumen for fem højrisikooperationer (koronar bypass, aortaaneurysme, koronar angioplastik, øsofagektomi og carotis endarterektomi) [4].

Nu er Danmark ikke USA, men der er næppe tvivl om, at en volumen-outcome -relation er et generelt fænomen, som også har gyldighed i Danmark. Det særlige ved NIS er, at alle patienter er med, således at vi nu for første gang ser den samlede morbiditet og mortalitet for samtlige behandlinger og ikke som hidtil resultater fra kliniske undersøgelser, som kan være mere eller mindre selekterede og udsat for bias . Således er mortaliteten efter operation for maligne hjernetumorer 2% for patienter i alderen 30-59 år, 3,5% for 60-69-årige, 4% for 70-79-årige og 7% for ≥80-årige, hvilket forekommer højere end litteraturens angivelser for selekterede grupper. Som naturligvis bemærket i kommentarer og ledere [5, 6] om disse analyser, er der forskel på patientgrupper, hospitaler og kirurger med højt og lavt patientvolumen. For eksempel var der flere ældre med SAH uden behandling på hospitaler med lavt volumen, men generelt viste stratificeringen ikke forklarende forskelle. Tallene slører endnu subgrupper, f.eks. i den blandede gruppe med maligne hjernetumorer, og kan ikke bruges som opslagstabel for den enkelte patients risiko.

Hvordan er de danske patientvolumina for hospitaler og kirurger i sammenligning med de amerikanske? USA har mange små hospitaler og klinikker med meget lave patient-volumina efter danske forhold, men har også meget store centre med meget høje patientvolumina. For eksempel er de ca. 60 transsfenoidale operationer for hypofyseadenomer om året i Danmark nogenlunde forholdsmæssigt fordelt på de fem neurokirurgiske afdelinger og foretages af 7-8 kirurger, hvilket svarer til de amerikanske tal for højt volumen, således at resultaterne i Danmark må forventes at ligge på et tilsvarende niveau. Alligevel er der i USA store centre, hvor man opererer op til 126 patienter om året fordelt med op til 33 operationer pr. kirurg, svarende til at alle danske hypofysepatienter blev opereret på en afdeling med to kirurger. Som bekendt er de ca. 50 operationer om året for acusticusneurinom i Danmark centraliseret på H:S Rigshospitalet og Amtssygehuset i Gentofte og foretages af et team på 2-3 kirurger, hvilket svarer til højt patientvolumen i USA. Også den danske praksis på aneurysmeområdet modsvarer de amerikanske tal for højt volumen. De ca. 500 patienter med SAH om året i Danmark behandles nogenlunde forholdmæssigt fordelt på fem afdelinger, hvilket svarer til de amerikanske tal for højt volumen. Derimod ligger det lille antal MVD-operationer i Danmark fordelt på fem afdelinger i den lave ende.

Endnu har vi ikke tal for endnu sjældnere sygdomme med hyppigheder på ti eller mindre om året i Danmark. Der er næppe tvivl om, at sådanne tal vil indikere yderligere centralisering i forhold til den nuværende tradition, såfremt alene hensynet til resultater og komplikationer skal være afgørende. »Halveringer« af morbiditet og mortalitet lyder stærkt, men er i realiteten ændringer i meget små tal. Også legale, økonomiske og politiske tolkninger af disse tal vil få indflydelse, sådan som det er ved at ske i USA i disse år.