Nefrektomi ved metastatisk renalcellekarcinom - en gammel myte i ny forklædning?

Ved renalcellekarcinom konstateres tilstedeværelse af multiple metastaser samtidig med diagnosticering af primærtumoren i nyren hos ca. en tredjedel af patienterne.

Der er nu publiceret to randomiserede studier, hvori man har søgt at belyse, hvorvidt nefrektomi forud for immunterapi med interferon-alfa øger overlevelsen sammenlignet med behandling med immunterapi alene hos patienter med metastatisk renalcellekarcinom (mRCC) (1, 2). Kravet til indgang i begge studier var god almentilstand, dvs. få eller ingen sygdomssymptomer. Behandlingen med interferon var ens i begge studier, 5 mio. IU/m2 s.c. × 3 ugentlig indtil progression.

I det amerikanske studie (1) blev patienterne randomiseret til radikal nefrektomi plus efterfølgende behandling med interferon-alfa (n=120) eller interferon-alfa alene (n=121). Medianoverlevelsen i den første gruppe var 11,1 mdr. sammenholdt med 8,1 mdr. i gruppen med interferon alene (p=0,05).

I det europæiske studie (2) blev patienterne på samme måde randomiseret til enten radikal nefrektomi plus interferon-alfa (n=42) eller interferon-alfa alene (n=43). Mediantid til progression (5 vs. 3 mdr., p=0,04) og medianoverlevelse (17 vs. 7 mdr., p=0,03) var statistisk signifikant længere i gruppen af patienter, der blev behandlet med nefrektomi plus interferon-alfa. Overlevelsen efter tre år var imidlertid ikke forskellig.

Begge tidsskrifter fulgte op på disse to studier med editorials (3, 4), hvor man trods kritiske bemærkninger konkluderede, at standardbehandling ved mRCC hos patienter med god almentilstand nu er nefrektomi.

Kommentarer

Spørgsmålet er, om ikke tidligere tiders myte - at nefrektomi ved metastatisk nyrekræft vil få metastatiske processer til at forsvinde - er dukket op i en ny forklædning.

1) Patienter med metastatisk cancer (også ikkenyrekræft) dør primært pga. de metastatiske processer, og derfor synes fjernelse af en symptomløs primærtumor at være ulogisk. Således anbefales der internationalt nu tilsyneladende et behandlingsprincip ved mRCC, der ikke anvendes ved andre kræftsygdomme.

2) Det amerikanske studie er behæftet med en høj risiko for selektionsbias, idet de 246 patienter, der indgik i studiet, blev rekrutteret på 80 institutioner gennem syv år, dvs. med en rekrutteringsfrekvens på i gennemsnit under én patient pr. institution hvert andet år! Generaliserbarheden af et sådant studie må siges at være yderst ringe.

3) Det europæiske studie er baseret på et meget lille patientantal, og har dermed ringe statistisk styrke. Det lille patientantal taget i betragtning og det faktum, at hele 31 % af patienterne ikke gennemførte den planlagte kombinationsbehandling, bør medføre stor forsigtighed i tolkning af data, trods korrekt anvendelse af intention-to-treat -analyse.

4) På centre, hvor man tidligere i ikkerandomiseret regi har fulgt samme behandlingsstrategi med nefrektomi plus efterfølgende immunterapi, har man opgjort andelen af patienter, der ikke nåede frem til immunterapi pga. kirurgisk morbiditet eller hurtig tumorprogression til at være så høj som 38 % (5). I lighed hermed blev 19 % i det europæiske studie (2) ikke som planlagt behandlet med interferon.

5) Det afgørende er imidlertid, at man i de to randomiserede studier reelt ikke besvarer det væsentligste spørgsmål: Er det bedre initialt at nefrektomere hele gruppen af patienter - vel vidende at en del patienter ikke når frem til systemisk behandling i form af immunterapi pga. kirurgisk morbiditet eller hurtig tumorprogression - i stedet for efterfølgende at nefrektomere de patienter, som responderer på den systemiske immunterapi, som under alle omstændigheder er hovedbehandlingen for patienter med dissemineret sygdom?

Sammenfatning

I den netop udgivne nyrecancerklaringsrapport (5) anbefales kun at operere patienter med mRCC, hvis der efter systemisk immunmodulerende behandling er opnået betydelig remission af sygdomsprocesserne. Denne anbefaling bør også fremover følges i Danmark, indtil der evt. foreligger data fra større og bedre gennemførte randomiserede studier, evt. inddragende andre cytokiner end interferon.

Aarhus Universitetshospital, Onkologisk Afdeling D.