Nekrotisk ventrikel fire år efter fundoplikation ledte til fosterdød

Fundoplikation a.m. Nissen er en operationstype, der anvendes ved svær medicinrefraktær reflukssygdom. Nekrose af ventriklen efter fundoplikation er en sjælden komplikation i forbindelse med proceduren, og den kan opstå flere år efter operationen. Hvis denne komplikation opstår i løbet af en graviditet, er der risiko for fosterdød.

SYGEHISTORIE

En 31-årig overvægtig kvinde (body mass index 36 kg/m²), som var gravid i uge 34, blev indlagt med mavesmerter, kvalme og opkastninger. Hun var i 2009 blevet opereret med laparoskopisk fundoplikation for hiatushernie og refluks. I løbet af graviditeten havde hun fået hyppige refluksgener. Ved indlæggelsen blev hun primært behandlet på mistanke om ketoacidose. Hun havde haft diffuse mavesmerter i 3-4 dage. En arteriepunktur viste et pH på 7,25 og en glukosekoncentration på 13 mmol/l. En urinstiks viste maksimalt udslag for ketoner. Ved indlæggelsen blev der foretaget kardiotokografi (CTG), der viste normal føtal hjertelyd.

Patienten blev efter den initiale behandling tilset af en endokrinolog. Der var respons på behandling med glukose og insulin, men i løbet af aftenen forværredes hendes tilstand, og hun blev overflyttet til intensivafdelingen. Der blev endvidere foretaget en CTG med usikker føtal hjerterymte og en ultralydundersøgelse, hvor man ikke kunne visualisere sikre føtale bevægelser eller hjerteaktivitet. Der blev foretaget en samlet vurdering, hvor det blev besluttet at foretage CT af abdomen og thorax. CT’en viste fri luft, og på denne baggrund blev der planlagt kejsersnit i midtlinjeincision og foretaget eksplorativ laparotomi (Figur 1). Ved kejsersnittet blev der forløst et livløst foster, der ikke responderede på genoplivning. Ved laparotomien fandt man en ventrikel med 2 × 5 cm nekrose og perforation samt en snørefure under fundoplikationen. Fundoplikationen blev nedbrudt, ventriklen mobiliseret og den nekrotiske del af ventriklen reseceret.

I det postoperative forløb tilkom der ascites, som blev dræneret med god effekt. Efterforløbet var præget af clostridiuminducerede diarréer. Patienten blev udskrevet 30 dage efter operationen.

DISKUSSION

Udvikling af ventrikelnekrose efter fundoplikation er en sjælden komplikation [1]. Hos gravide er risikoen for udvikling af komplikationer efter fundoplikation ikke større end for ikkegravide [2, 3]. Der er dog tidligere kasuistisk beskrevet nekrose i ventriklen hos en gravid, der efter fundoplikation for hiatushernie fik en intratorakal ventrikelperforation[3, 4]. Hos gravide kan risikoen for nekrosedannelse være større, da det forøgede intraabdominale tryk kan påvirke ventriklens perfusion. Hos patienten i sygehistorien blev der under operationen fundet en snørefure omkring ventriklen. Snørefuren var opstået, efter at ventriklen have været hernieret op i fundoplikationen. Ventriklen var blevet trykket sammen, hvilket havde nedsat perfusionen, og dette forårsagede nekrose af ventriklen med efterfølgende perforation.

Sygehistorien illustrerer den diagnostiske udfordring hos patienter med akutte abdominalsmerter. Diabetisk ketoacidose er en kendt differentialdiagnose hos patienter med abdominalsmerter [5], og det kan ofte sløre billedet hos patienter med iskæmisk tarmsygdom. Den diabetiske ketoacidose kunne være udløst på baggrund af den iskæmiske ventrikel. Hos patienter, der tidligere er blevet opereret med fund-oplikation og henvender sig med øvre abdominal-smerter og opkastninger, er det vigtigt, at man reagerer hurtigt.

Korrespondance: Ebbe Thinggaard, Gastroenheden, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: ebbe.thinggaard@gmail.com

Antaget: 15. januar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. april 2014

Interessekonflikter: