Normal D-dimer ved dyb venøs trombose i en overekstremitet hos to patienter med pacemaker

D-dimer er en nøjagtig diagnostisk test med høj
negativ prædiktiv værdi til at udelukke dyb venøs trombose (DVT) i underekstremiteterne (UEDVT) ved klinisk mistanke. Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning anbefaler brug af
D-dimer som led i diagnostikken af UEDVT. Imidlertid mangler der en tilsvarende vejledning for DVT i overekstremiteterne (OEDVT).

Patienter med OEDVT kan være asymptomatiske eller have symptomer som venøs distension, smerte i en arm, skulder eller nakken, cyanose, spænding i/hævelse af en arm eller komplikationer såsom lungeemboli og vena cava superior-syndrom [1].

SYGEHISTORIER

I. En 40-årig kvinde, der havde haft pacemaker (PM) i 17 år, henvendte sig på akutklinikken med en spændt, hævet venstre arm og en snurrende fornemmelse i venstre lillefinger siden den foregående dag. Hun var blevet undersøgt på akutklinikken aftenen før, hvor der blev fundet D-dimer på 0,2 mg/l (referenceværdi: < 0,5 mg/l). Hun blev sendt hjem med information om at henvende sig igen, hvis der ikke var bedring. Ved anden henvendelse var hendes venstre arm fortsat spændt og hævet i forhold til højre arm (32 cm vs. 28 cm målt 14 cm distalt for acromion). Desuden sås en cyanotisk misfarvning af armen. Der var normal radialispuls bilateralt. Venstre arm konstateredes varm proksimalt og kold distalt sammenlignet med højre. Der var ingen neurologiske udfald fraset en snurrende fornemmelse i lillefingeren. Øvrige objektive undersøgelser viste normale forhold. Patienten havde på intet tidspunkt haft brystsmerter eller dyspnø, og hendes elektrokardiogram var normalt.

En akut UL-skanning af venstre arm med farve-Doppler viste massiv trombedannelse fra overgangen mellem vena brachialis og vena axillaris centralt til indgangen til vena brachiocephalica samt en PM-elektrode i tromben. På Figur 1 ses trombemasse i vena axillaris.

D-dimer på andendagen var fortsat normal, 0,4 mg/l. Patienten blev sat i behandling med warfarin og tinzaparin 175 IE/kg, som blev givet en gang dagligt, indtil international normaliseringsratio var i terapeutisk niveau.

II. En 32-årig kvinde med dilateret kardiomyopati havde haft implanterbar defibrillator (ICD) i et halvt år og havde derudover ingen risikofaktorer for DVT. Hun henvendte sig med snurrende fornemmelse og følelse af kraftnedsættelse i venstre arm. Objektivt fandt man rødme, hævelse og palpationsømhed. Der var normal radialispuls bilateralt, og der blev fundet normale forhold ved en neurologisk undersøgelse.
D-dimer var normal, 0,4 mg/l.

En UL-skanning af venstre arm viste trombemasser i store dele af vena subclavia med en ICD-elektrode centralt (Figur 2). Behandlingen var som hos patienten i sygehistorie I.

DISKUSSION

Den årlige incidens af OEDVT er 3:100.000 [2]. Hos patienter, der har PM eller ICD uden infektion og med normalt fungerende elektroder, ses okklusion af vena subclavia eller vena brachiocephalica hos gennemsnitligt 12%, men kun få procent af patienterne får kliniske symptomer [1, 3]. OEDVT er således overrepræsenteret hos patienter med devices og er en væsentlig differentialdiagnose ved symptomer.

Der findes ingen studier, hvor man specifikt belyser værdien af bestemmelse af D-dimer ved klinisk mistanke om PM-kateterinduceret OEDVT. Årsagen til, at D-dimer ikke stiger ved OEDVT hos denne patientgruppe, er sandsynligvis, at der er tale om en lille trombe i et kar, som gradvist er blevet stenotisk pga. pacekateteret. I et studie om D-dimer og OEDVT fandt man en negativ prædiktiv værdi på 100% (95% konfidens-interval: 47-100) [4]. Men der var høj prævalens af cancer og permanente intravenøse katetre i studiepopulationen, hvilket resulterede i forhøjet D-dimer af anden årsag. Testen er således uden værdi, da kun få patienter havde normal D-dimer, hvilket er en anden situation end hos patienter med PM.

I American College of Chest Physicians guide-
lines fra 2012 [2] anbefales UL-skanning med farve-Doppler (sensitivitet 100%, specificitet 93,5%) [5] som førstevalgsmetode til udredning af OEDVT. Er denne test negativ hos en patient, hvor man har stor klinisk mistanke, kan videreudredning med andre
radiologiske undersøgelser som flebografi være relevant [2].

Der findes i litteraturen ingen evidens for, at D-dimer kan bruges til udelukkelse af OEDVT hos
patienter med PM. Patienterne bør derfor ved klinisk mistanke om OEDVT henvises til billeddiagnostisk udredning, hvilket anbefales tilføjet til danske kliniske retningslinjer, det stigende antal patienter med devices og den derved øgede hyppighed af OEDVT taget i betragtning. Ved at medtage OEDVT i de kliniske retningslinjer sikres det, at ovenstående viden får
udstrækning til den kliniske hverdag.

Korrespondance: Christina Byrne, Gammel Kongevej 151, 5.3.,
1850 Frederiksberg C. E-mail: hsz199@alumni.dk

Antaget: 31. juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 21. oktober 2013

Interessekonflikter: ingen.