Ny forskning udfordrer kølebehandling efter overlevet hjertestop uden for hospital

Overlevelsen efter hjertestop uden for hospital er fordoblet til 10 % over de sidste ti år [1], men tilstanden er forsat blandt de farligste medicinske tilstande. Forskning i akutte medicinske tilstande er logistisk og ikke mindst videnskabsetisk udfordrende, da patienterne ofte ikke kan give informeret samtykke. Graden af evidens i behandlingen af alvorlige akutte medicinske tilstande er derfor lav.

Kølebehandling til komatøse overlevere af hjertestop blev udviklet op gennem 1990’erne i hjertestopmodeller og i 2002 udkom to randomiserede studier, der undersøgte kølebehandling efter hjertestop med stødbar rytme [2, 3]. Begge studier havde desværre metodologiske begrænsninger. Man fandt en markant bedre overlevelse ved kølebehandling af patienten til 32-34 °C i 12-24 timer, og beregninger antydende, at number needed to treat var ca. 7. Kontrolgruppernes behandling var ikke protokoliseret, og der var ikke beskrevet retningslinjer for tilgang til neurologisk prognosticering. Snart fulgte anbefalinger om behandlingen fra internationale selskaber og i kommende revisioner blev indikationerne for behandlingen udvidet til også at omfatte typer og omstændigheder omkring hjertestop, som ikke var undersøgt i kliniske randomiserede studier og som havde en markant større mortalitet.

Der rejste sig efterhånden skepsis omkring kølebehandlingens overlegenhed, idet blandt andet vor egen gruppe ikke fandt en bedring i overlevelse efter indførelse af behandlingen [4]. Ud af denne skepsis fødtes the Target Temperature Management trial (TTM-studiet), der undersøgte kølebehandling med 36 °C eller 33 °C i 24 timer uanset primær rytme og havde en udførlig protokol for neurologisk prognosticering inklusive et krav om forsat behandling i minimum 72 timer efter kølebehandling [5]. Fra Danmark deltog Rigshospitalet som studiets største enkeltsite med 171 patienter. TTM-studiet viste ingen forskel i overlevelsesrater mellem de to grupper (hazard ratio = 1,06, (95% konfidens-interval: 0,89-1,28)) ved 33 °C sammenlignet ved 36 °C eller i graden af neurologisk skade efter hjertestop [5]. TTM-studiet har derfor genoplivet debatten om hele kølekonceptet og kan vise sig at understrege vigtigheden af grundig minutiøs afprøvning inden en ny behandlingsform bliver klinisk rutine.

De internationale behandlingsretningslinjer fastholder foreløbigt anbefaling af måletemperaturen 33 °C, men accepterer nu også behandling med måletemperaturen 36 °C, som nu anvendes på flere danske og internationale hospitaler.

Gennemførelsen af TTM studiet understreger også væsentligheden af muligheden for at udføre

akut forskning, også med inhabile patienter, hvor samtykke ikke kan indhentes i den akutte situation. Her kan patienten inkluderes i forsøget, og der kan efterfølgende indhentes samtykke fra pårørende og fra egen læge.

Frembringelse af solid evidens for behandling af akutte tilstande er essentiel for forsat forbedring af prognosen ved disse, men må altid foregå under afvejning hensynet til patientens integritet. TTM-studiet har sat spørgsmålstegn ved effekten af, hvad man troede var en af de bedst dokumenterede behandlinger af intensive kardiologiske tilstande, og understreger dermed behovet for forsat forskning i akutte medicinske tilstande.

KORRESPONDANCE: Jesper Kjærgaard, Hjertemedicinsk Afdeling B2142, Hjertecentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.

E-mail: Jesper.kjaergaard.01@regionh.dk

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk