Nye diagnostiske tiltag ved akantamøbekeratitis

Vi præsenterer en statusopdatering af den sjældne, men synstruende akantamøbekeratitis og illustrerer vigtige, nye diagnostiske fremskridt.

Korneal infektion med akantamøber blev først beskrevet i 1974 [1]. Akantamøber er encellede, eukaryote (dvs. nucleusholdige) organismer, der findes fritlevende i vand, jord, støv og luft. Amøben findes i en aktiv bevægelig form, der kaldes trofozoit, og en stationær passiv cystisk form omgivet af en vægstruktur, der gør organismen særdeles modstandsdygtig for ydre påvirkninger. Amøben er i stand til at skifte frit mellem de to former, afhængig af det miljø den befinder sig i.

Diagnosen er vanskelig at stille, da tidlige stadier minder om herpesinfektion. Ofte vækkes mistanken om akantamøbeinfektion sent, og infektionen ses som et ringinfiltrat på cornea. Den sene diagnose forværrer prognosen betydeligt.

Hidtil har man anvendt invasive procedurer som udtagning af kornealbiopsi med henblik på histologisk undersøgelse, alternativt dyrkning på specielle substrater, hvilket dog er forbundet med lav specificitet og sensitivitet [2].

I de senere år er det imidlertid blevet muligt med konfokalmikroskopi at optage histologilignende billeder af hornhinden in vivo og i realtid. Teknikken er noninvasiv og muliggør iagttagelse af mikroskopiske strukturer. I 2010 har man desuden indført mulighed for polymerasekædereaktion (PCR)-analyse af væv for akantamøbespecifikt DNA på Statens Serum Institut.

EPIDEMIOLOGI

Man ser næsten udelukkende infektionen hos kontaktlinsebrugere. Incidensen er opgjort til 0,15 pr. mio. i USA og 1,4 pr. mio. i Storbritannien [2]. I Danmark blev de første tilfælde beskrevet i 1988 [3]. På Øjenafdelingen på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus har vi i perioden fra september 2009 til juni 2010 set seks patienter (fire kvinder og to mænd) med verificeret akantamøbekeratitis.

P.t. er i alt otte patienter i behandling for akantamøbekeratitis på afdelingen.

KLINIK OG SYMPTOMER

Patienter med akantamøbekeratitis har et varierende klinisk billede, afhængigt af hvilket stadie sygdommen er nået.

Tidligt stadie

Ved spaltelampeundersøgelse ses i corneafænomenet radierende neuritis - andre steder benævnt perineural inflammation [1]. Den radierende neuritis ses som intrastromale strengformede elementer omgivet af diskret reaktion. Disse strenge radierer ofte perifert som eger i et hjul fra områder med subepiteliale runde infiltrationer i hobe. Disse infiltrater består af akantamøbecyster med omkringliggende immunologiske celler (Figur 1 A+B). Desuden kan der forekomme dendriticategning på corneas epitel.

Der er ikke nødvendigvis smerter på dette tidspunkt, og diskret irritationsfølelse kan være den eneste subjektive gene. Man kan således ikke udelukke en akantamøbeinfektion ved fravær af smerte, hvilket søgning i litteraturen bekræfter [3].

Fremskredent stadie

Som infektionen breder sig i cornea, indtræder der i senstadiet ændring af det korneale infiltrat, og det antager en ringlignende form - et ringinfiltrat. Konjunktivale blodkar ses dilaterede, og øjet fremtræder inflammeret. Ringinfiltratet kan variere i tætheden fra at være ganske hvidligt til at være mere klart (Figur 1C+D).

Patienterne oplever tiltagende gener i form af udtalt fotofobi, irritation og øjensmerter. Omfanget af symptomerne er betydeligt og medfører ofte uarbejdsdygtighed. Flere patienter synes, at mørke lindrer symptomerne.

FORLØB
Tidligt stadie

Man kan se et benignt forløb med normalisering af visus og symptomfrihed efter få måneders behandling. Dette er tidligere rapporteret i litteraturen [1].

Fremskredent stadie

I fremskredent stadie er forløbet ganske alvorligt og særdeles langvarigt, idet akantamøberne hurtigt omdanner sig til cystestadiet. Disse akantamøbecyster er særdeles modstandsdygtige over for ydre påvirkninger, og behandlingen strækker sig over flere måneder til år. I dette tidsrum er patienterne ofte betydeligt generet. Flere forløb ender ultimativt med nødtransplantation af cornea à chaud med risiko for efterfølgende akantamøbeinfiltration i den indsatte donorcornea.

DIAGNOSTIK
Konfokal mikroskopi

Diagnostik ved påvisning af akantamøber i cornea er den mest kendte og efterprøvede kliniske applikation af konfokal mikroskopi. Siden denne procedure er blevet implementeret på Øjenafdelingen på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, har vi været i stand til at stille diagnosen i fire ud af fem tilfælde. I litteraturen rapporteres om en sensitivitet og specificitet på hhv. 28% og 42% hos den uøvede operatør, mens samme værdier hos den øvede operatør anføres til hhv. 56-91% og 84-90% [4, 5].

Akantamøbecyster fremtræder med varierende udseende. I litteraturen anføres cysten som havende en dobbeltvægget struktur omkring en højtreflekterende nucleus [1,4-6]. Vi finder imidlertid, at hovedparten af akantamøbecysterne er cirkulære højtreflekterende elementer af størrelsen 15-30 mikrometer. Dog har vi set enkelte eksempler på cyster med dobbeltvægget struktur. Trofozoitter ses sjældent. Når de findes, ses de tydeligt ved konfokal mikroskopi og har meget varierende størrelse (Figur 1E+F+G+H).

Polymerasekædereaktion

I lokalbedøvelse afskrabes kornealt epitel, og vævet indsendes opslemmet i sterilt vand til Statens Serum Institut. Svartiden er omtrent en uge. Der er berettet om en sensitivitet og en specificitet på hhv. 94% og 99% for PCR-analyse for akantamøbe-DNA [7, 8]. Man har ikke kunnet finde data, der direkte sammenligner sensitivitet og specificitet af PCR-undersøgelse med konfokal mikroskopi.

Histologi

Diagnostisk kan der udføres histologisk vævsanalyse på korneale biopsier. Dette udføres ikke længere rutinemæssigt, men benyttes i diagnostisk komplicerede tilfælde. Histologisk ses cysterne tydeligt med vanlige farvemetoder som f.eks. hæmatoxylin-eosin-farvning. I Figur 1I ses et histologisk snit udført på en udskåren cornea efter nødtransplantation pga. akantamøbeinfektion.

BEHANDLING

Der behandles efter det regime, der ud fra litteraturen har vist sig at være mest effektivt mod akantamøbecyster in vitro [2]. Der anvendes propamidindråber 4 dagligt og polyhexamethylenbiguaniddråber (0,2% formulering, magistrel fremstilling, Aarhus Sygehus) × 1 i timen. Behandlingen justeres efterfølgende efter klinisk respons samt antallet af akantamøbecyster og trofozoitter vurderet ved konfokal mikroskopi.

KONTROL

I kontrolforløbet af akantamøbeinfektioner finder vi, at det konfokale mikroskop har en central rolle til monitore ring. Uden dette har man ikke mulighed for at vide, hvornår akantamøbecysterne reelt er eradikeret, og behandlingen kan seponeres, idet cysterne kan overleve i lang tid. I et tilfælde måtte vi konstatere fornyet trofozoitaktivitet pga. nedjusteret antiakantamøbebehandling efter 17 måneder.

KONKLUSION

Akantamøbekeratitis er en særdeles alvorlig og synstruende tilstand, der næsten udelukkende ses hos kontaktlinsebrugere. Behandlingen er omfattende og langvarig, idet akantamøbecysterne er yderst modstandsdygtige over for ydre påvirkninger.

Diagnosetidspunktet er den vigtigste prognostiske faktor, og med implementeringen og udviklingen af konfokal mikroskopi er det nu muligt at stille diagnosen uden forsinkelse og monitorere behandlingen.

Vi vil advokere for øget opmærksomhed på tilstanden, som man bør være opmærksom på ved radierende neuritis, manglende behandlingsrespons og negative podninger. Specielt hos kontaktlinsebrugere med dendriticategning bør man have mistanke om amøbeinfektion, indtil andet er bevist.

Vi må anbefale, at diagnostik og behandling af akantamøbekeratitis centraliseres pga. udfordringerne ved håndteringen af denne øjensygdom.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Esben Nielsen , Øjenafdeling J, Aarhus Universitetshospital, Nørrebrogade 44, 8000 Aarhus C.

E-mail: esbeniel@rm.dk

ANTAGET: 9. februar 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. april 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJ-formular er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSER: Tak til Bagenkop Nielsens Myopi-fond, som har doneret det konfokale mikroskop, der er anvendt.