Obsessiv-kompulsiv tilstand hos børn

I oversigten beskrives teorien om et OCD-spektrum bestående af psykiatriske tilstande med obsessive-kompulsive elementer. Heri indgår trikotillomani (tvangsmæssig hårudtrækning), spiseforstyrrelser, body dysmorphic disorder og muligvis gennemgribende udviklingsforstyrrelser, som har symptomatologiske ligheder med OCD. I oversigten beskrives desuden OCD med debut i barndommen som en speciel undertype af OCD præget af en større gruppe af ramte drenge, hyppig komorbiditet til tics og Tourettes syndrom. Desuden peger undersøgelser på, at OCD med debut i barndommen i højere grad er genetisk bestemt, og at afvigelser fundet ved neurobiologiske undersøgelser er mere udtalte end hos OCD-patienter med debut i tidlig voksenalder. Til slut i oversigten beskrives teorien om PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections). Denne type af OCD, som endnu er spekulativ, sættes i relation til infektion med beta-hæmolytiske streptokokker. Tvangssymptomerne er karakteriseret ved akut debut, et savtakket forløb med recidiv og remissioner og association til neurologiske afvigelser. Undersøgelser af tilstanden har endnu ikke angivet behandlingsmæssige konsekvenser i form af penicillinbehandling.

Obsessive-kompulsive tilstande (OCD) er i ICD-10 og DSM-IV defineret som tilstedeværelse af uvelkomne, invaderende og stærkt belastende tvangstanker og/eller tvangshandlinger i form af ritualer og påtvungne handlinger, som patienten føler sig nødsaget til at udføre (1, 2). Tvangstankerne er jeg-fremmede, således er der ikke tale om en psykotisk tilstand, idet patienten selv kan indse det bizarre, overdrevne i tvangstankernes indhold, forsøge at modstå tankerne og i mange henseender holde symptomerne skjult for omverdenen.

Af WHO er OCD beskrevet som nummer ti på listen over samtlige somatiske og psykiatriske sygdomme mht. omkostninger forbundet med sygefravær, behandling m.m. (3), og flere undersøgelser blandt voksne med OCD har påpeget store sociale konsekvenser og nedsat livskvalitet for de ramte mennesker (4).

Obsessiv-kompulsiv tilstand er nu fuldt anerkendt som en hyppig og ofte invaliderende tilstand hos børn. Befolkningsundersøgelser fra flere forskellige lande med forskellig kulturel baggrund viser en ensartet hyppighed i forekomsten af OCD hos børn og unge på mellem 1% og 1,5% (5, 6). Befolkningsundersøgelser af børn og unge viser endvidere, at mange personer med OCD ikke kommer til behandling. Symptomerne er de samme som ses hos voksne, selv om flere studier har antydet, at tvangshandlinger er mere udtalte hos børn, samt at børn er mere tilbøjelige end voksne til at involvere deres familie i ritualerne. De fleste børn og unge med OCD har flere forskellige tvangssymptomer på en gang. De mest almindelige symptomer er angst for snavs og smitte med deraf følgende vaskeritualer, angst for at noget frygteligt skal tilstøde barnet/den unge selv eller en nærtstående, tvangstanker om symmetri eller forskellige, mangeartede ritualer i form af gentagelseshandlinger, kontrolritualer, tælle- eller røreritualer (Tabel 1 ).

Teorien om et OCD-spektrum

På basis af fælles kliniske og fænomenologiske træk, alder ved debut, sygdomsforløb, komorbiditet, familiær forekomst af lignende symptomer og måske behandlingsrespons tyder meget på, at adskillige tilstande kan betragtes som en del af et bredere spektrum af OCD-relaterede forstyrrelser. Hollander et al har tidligere beskrevet body dysmorphic disorder (BDD, dysmorphophobia) som en OCD-spektrum-lidelse hos voksne (8). Tilstanden har ikke sin egen diagnose i ICD-10, men optræder derimod i det amerikanske diagnosesystem DSM-IV. Den er karakteriseret ved en ekstrem optagethed af kroppen, og af at noget er galt med bestemte legemsdele. Tilstanden debuterer ofte i barndommen og en nylig førstepublikation om body dysmorphic disorder (BDD) hos børn og unge har vist, at tilstanden kan være ganske invaliderende (9). I det nævnte studium, som beskrev 33 børn og unge med body dysmorphic disorder, havde de fleste tvangsmæssig fokusering på huden, håret, tænderne, næsen eller benene. Alle de undersøgte børn og unge havde samtidig anden tvangsmæssig adfærd, hyppigst i form af at kamuflere visse legemsdele (dette sås hos 94%), at de tvangsmæssigt skulle sammenligne sig selv med andre samt overdreven undersøgelse af sig selv i spejle mv. Endvidere sås som komorbide tilstande depression hos 73% og regulær OCD hos 39% samt social fobi hos 30%. Næsten alle patienter rapporterede om nedsat social funktion samt indlæringsproblemer forårsaget af koncentrationsbesvær og de her nævnte symptomer. Mange rapporterede om social isolation, 39% havde haft kontakt med det psykiatriske behandlingsapparat, og 21% havde forsøgt selvmord. Som det tidligere er påvist hos både børn og voksne med OCD fandtes, at langt de fleste unge patienter havde gået talrige år med deres symptomer, før de søgte behandling. Der findes ingen kontrollerede behandlingsstudier af BDD, men præliminære data antyder, at SSRI-præparater ser ud til at være en effektiv behandling, også hos børn med lidelsen. Derimod har man ikke kunnet dokumentere, at antipsykotisk behandling effektivt mildner symptomerne.

Trikotillomani

Trikotillomani (defineret som konstant hårudtrækning medførende alopeci) deler visse neuropsykologiske karakteristika med OCD og udviser en tilsvarende effekt på behandling med SSRI-præparater. Trikotillomani kan have en tidligt debuterende form og ses allerede i 3-4-års-alderen. Selv om hyppigheden af OCD ser ud til at være øget hos førstegradsslægtninge til børn og unge med trikotillomani, ser det ud til, at de fleste børn med trikotillomani ikke har andre tvangstanker eller tvangshandlinger (10-12).

Spiseforstyrrelser

Nogle forfattere har inkluderet spiseforstyrrelser (anorexia og bulimia nervosa) i det obsessive-kompulsive spektrum. Patienter med spiseforstyrrelser har oftere en række obsessioner og kompulsioner uden relation til spisning, herunder angst for snavs og smitte, trang til at udføre gentagelseshandlinger, kontrolritualer og ruminationer. I et europæisk studium fandtes blandt 45 unge piger, som opfyldte kriterierne for enten anoreksi eller bulimi, at OCD optrådte med en livslang og aktuel prævalens på mellem 46% og 36% hos anoreksipatienter og 19% respektive 14% hos bulimipatienter (13). I 60% af tilfældene havde OCD-symptomerne optrådt før debuten af spiseforstyrrelsen. Dette resultat, sammenholdt med tidligere undersøgelser, underbygger hypotesen om forøget tvangspræg hos mennesker, som udvikler svære spiseforstyrrelser. Om spiseforstyrrelser bør opfattes som en hyppigt optrædende komorbid tilstand til OCD eller som en tilstand beliggende i det obsessive-kompulsive spektrum er stadig et åbent spørgsmål, hvis afklaring må afvente yderligere klinisk og biologisk undersøgelse.

Gennemgribende udviklingsforstyrrelse

Inkludering af gennemgribende udviklingsforstyrrelser i OCD-spektrum-lidelser er mere kontroversiel. De stereotypier og gentagelseshandlinger, som ses ved infantil autisme, meget lig de snævre interesseområder der er beskrevet ved Aspergers syndrom, kan for en overfladisk betragtning ligne OCD-symptomer, men er forskellige herfra (14). Desuden mangler de fleste børn og unge med autisme selvindsigt, således at tvangstankerne og tvangshandlingerne ikke opfattes af barnet/den unge som jeg-fremmede og uvelkomne som ved OCD. På den anden side har nogle beskrevet infantil autismes relation til tilstande i OCD-spektret på baggrund af høj forekomst af OCD hos førstegradsslægtninge, visse ligheder i forstyrrelsen af serotoninregulationen og et vist behandlingsrespons på behandling med SSRI-præparater (15-17). Endvidere har B-lymfocytantigenet D8/17, en mulig markør for OCD og Tourettes syndrom, været associeret med autisme (18).

OCD-undergrupper

Selv om specifikke årsager til OCD er ukendte, bidrager formentlig mange forskellige faktorer til det heterogene, kliniske billede, herunder såvel genetiske som miljømæssige faktorer. Den neurobiologiske forstyrrelse involveret ved OCD med debut i barnealderen er formentlig den samme, som kan påvises hos voksne OCD-patienter, men betydningen af udviklingsmæssige forskelle mangler stadig at blive tilstrækkelig belyst. Der er et inkonsistent mønster af behandlingsrespons, og specifikke undergrupper responderer muligvis forskelligt på den givne behandling.

En sådan inddeling i undergrupper ud fra fænotypiske karakteristika kan foregå enten kategorialt eller dimensionalt. En opdeling kan ske på baggrund af symptomer og forløbet af sygdommen, eller baseres på neuroimaging og neurobiologiske studier samt på behandlingsrespons.

Opdeling i undergrupper må endvidere inddrage vores forståelse af ritualer og gentagelsesadfærd, som ses som led i den normale udvikling. Geller og do Rosário-Campos har beskrevet en undergruppe af OCD med tidlig debut (defineret som optrædende symptomer før 10-års-alderen) (19, 20). Denne undergruppe med tidlig debut lader til at afficere drenge hyppigere end piger og oftere end i OCD-gruppen som helhed at være karakteriseret ved tilstedeværelse af tics og/eller Tourettes syndrom. Komorbide diagnoser, som fx separationsangst, hyperkinetisk forstyrrelse, enuresis og udviklingsforstyrrelser, ses hyppigt. Endvidere er undergruppen med tidlig debut formentlig mere genetisk bestemt end senere debuterende undergrupper. Nogle behandlingsundersøgelser foretaget på voksne OCD-patienter indicerer, at patienter med tidlig debut af OCD-symptomer udviser et ringere behandlingsrespons på behandling med SSRI-stoffer, samtidig med at neurobiologiske undersøgelser antyder større afvigelser målt ved RCF (regional cerebral blood flow) (20). I en undersøgelse af 100 voksne OCD-patienter fandtes, at patienter med tidlig debut af tvangssymptomer hyppigere havde familiær optræden af OCD, panikangst og generaliseret angsttilstand (21). Dette tyder således på, at en undergruppe med tidlig OCD-debut er mere familiært betinget og muligvis kompliceret af flere typer komorbiditet. Tidlig debut er formentlig langt hyppigere optrædende, end det fremgår af tidligere litteratur. I et nyligt genetisk studium fandt Pauls et al at omkring 80% af 100 voksne med OCD havde haft debut af OCD-symptomer før 18-års-alderen (22).

PANDAS-teorien

Autoimmunt respons på streptokokinfektion har været bragt i forslag som en ætiologisk faktor i udviklingen af OCD og tics (herunder inkluderet Tourettes syndrom) hos børn. Nogle børn med OCD og tic-lidelser har symptomforværring udløst af infektioner med gruppe-A-beta-hæmolytiske streptokokker (GABHS) på en måde, som er lig den, man ser ved febris rheumatica samt Sydenhams chorea. PANDAS-undergruppen (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections) ser ud til at karakteriseres ved blandt andet fem karakteristika (Fig. 1 ) (23).

De første tilfælde med PANDAS-associerede OCD-symptomer blev beskrevet af Swedo et al i 1998 (24). Børnenes tvangssymptomer debuterede akut, ofte med et dramatisk udtryk, og udløst af infektioner med streptokokker. Det kliniske forløb var karakteriseret af et savtakket forløb med recidiv og remissioner. I kølvandet på recidivperioderne var børnene tydeligvis mere emotionelt labile, præget af separationsangst, koncentrationsvanskeligheder, oppositionel adfærd, motorisk hyperaktivitet, impulsivitet og let-afledelighed (som hos mange faktisk opfylder kriterierne for hyperkinetisk forstyrrelse). Man fandt alle typer af OCD-symptomer, og som i andre grupper af OCD-patienter var angst for snavs og smitte og vaskeritualer blandt de hyppigst beskrevne symptomer. En undersøgelse antyder, at både febris rheumatica og Sydenhams chorea er forbundet med en øget risiko for udvikling af OCD-symptomer (25). Undersøgelser af voksne OCD-patienter antyder, at OCD-symptomer og tics muligvis er korreleret til febris rheumatica og Sydenhams chorea, og at OCD-symptomer og tics kan persistere, efter at symptomerne på febris rheumatica og Sydenhams chorea er forsvundet, hvilket antyder, at faktorer ikke umiddelbart relateret til det akutte, abnorme immunrespons kan være af betydning. Moshed et al undersøgte immunrespons (IgG-, IgM- og IgA-antistoffer), således at den totale koncentration af antistoffer samt tilstedeværelse af antistoffer rettet mod basalganglierne blev målt (26). Man fandt, at børn og unge med Tourettes syndrom havde en signifikant øget serumkoncentration af disse antistoffer sammenlignet med kontrolpersoner. På trods af dette fund kunne man dog ikke konkludere nogen sikker association mellem det kliniske udtryk og de fundne markører for streptokokinfektion. Præliminære fund har foreslået en B-cellemarkør (D8/17) som betydningsfuld hos børn med febris rheumatica, Sydenhams chorea og PANDAS. Specificiteten af dette fund er dog fortsat uafklaret.

Som konsekvens af ovenstående hypoteser har man søgt at behandle profylaktisk med penicillin. Garvey udførte et otte måneder langt, placebokontrolleret, cross-over- forsøg med oral penicillinprofylakse, men kunne ikke påvise, at dette var mere effektivt end placebo til at forhindre infektioner med gruppe-A-beta-hæmolytiske streptokokker (27). En igangværende efterundersøgelse antyder, at penicillinprofy-lakse efter to eller flere år alligevel hos nogle patienter kan indebære en fordel (23). I et andet studium udførte man plasmaferese og tilførte intravenøs immunoglobulin til børn, som havde svære OCD- og ticssymptomer (28). I alt 30 børn deltog i undersøgelsen, og 29 fuldførte denne. Gruppen af patienter randomiseredes til plasmaferese eller en placebomanøvre. Man fandt, at plasmaferesen og tilførsel af intravenøs immunoglobulin var effektivt til at reducere sværhedsgraden af OCD- og ticsymptomer.

Man kan konkludere ud fra de udførte undersøgelser, at autoimmune mekanismers betydning ved OCD og Tourettes syndrom/tics endnu er uafklarede. Noget tyder på, at PANDAS måske er relateret til et spektrum af tilstande, herunder OCD, Tourettes synd rom/tics, hyperkinetisk forstyrrelse og muligvis oppositionel adfærdsforstyrrelse (29).

Konklusion

Effektive strategier for behandlingen af børn og unge med OCD efterlyses fortsat. Der er fortsat brug for viden om, hvilke faktorer hos det enkelte barn og i det omgivende miljø der bedst prædicerer behandlingsforløb. Endvidere forestår fortsat arbejde med at validere eventuelle undergrupper af OCD-patienter for at gøre behandlingen mere specifik og effektiv. Herunder er såvel genetiske som neurobiologiske samt kliniske og fænomenologiske undersøgelser vigtige sammen med en yderligere analyse af autoimmune ætiologiske faktorers eventuelle rolle for såvel klinisk udtryk, forløb samt behandlingsrespons.

Per Hove Thomsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov, Århus Universitetshospital, Harald Selmers Vej 66, DK-8240 Risskov. E-mail: pht@buh.aaa.dk.

Antaget den 18.1.2002.

Århus Universitetshospital, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov, og

Yale Child Study Center, USA.

1. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organisation, 1992.
2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
3. Murray CL, Lopez AD. The global burden of disease. Geneva: WHO, 1996.
4. Hollander E, Kwon JH, Stein DJ, Broatch J, Rowland CT, Himelein CA. Obsessive-compulsive and spectrum disorders: overview and quality of life issues. J Clin Psychiatry 1996; 57: 3-6.
5. Flament M, Whitaker A, Rapoport JL, Vies MD, Berg CZ, Kalikow K et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 764-71.
6. Valleni-Basile LA, Garrison CZ, Jackson KL, Waller JL, KcKeown RE, Addy CL et al. Frequency of obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: 782-91.
7. Thomsen PH. Obsessions: the impact and treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. J Psychopharmacol 2000; 14: S31-S37.
8. Hollander E, Rosen J. Obsessive-compulsive spectrum disorders: a review. I: Maj M, Sartorius N, Okasha A, Zohar J, eds. Obsessive-compulsive disorders. Chichester: John Wiley & Sons, 2000: 203-24.
9. Albertini RS, Phillips KA. Thirty-three cases of body dysmorphic disorder in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 453-59.
10. Swedo SE. Trichotillomania. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1993; 2: 685-94.
11. Lenane MC, Swedo SE, Rapoport JL, Leonard HL, Sceery W, Guroff JJ. Rates of obsessive compulsive disorder in first degree relatives of patients with trichotillomania: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1992; 33: 925-33.
12. Hanna GL. Trichotillomania and related disorders in children and adolescents. Child Psychiatry Hum Develop 1997; 27: 255-68.
13. Flament MF, Speranza M, Thomsen PH. Obsessive-compulsive symptoms as correlates of severity in the clinical presentation of eating disorders in adolescence. 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St.Thomas, February 2000.
14. Cohen D, Volkmar F, eds. Handbook of autism and pervasive developmental disorders. 2. ed. New York: J. Wiley, 1997.
15. Bailey T. Obsessive and compulsive behaviors and risk factors in high-functioning pervasive developmental disorder. New Haven: Yale University, 1996.
16. Bolton PF, Pickles A, Murphy M, Rutter M. Autism, affective and other psychiatric disorders: patterns of familial aggregation. Psychol Med 1998; 28: 385-95.
17. McDougle CL, Naylor ST, Cohen DJ, Volkmar FR, Heninger GR, Price LH. A double-blind, placebo-controlled study of fluvoxamine in adults with autistic disorder. Arch Gen Psych 1996; 53: 1001-8.
18. Hollander E, Del Guidice-Asch G, Simon L, Schmeidler J, Cartwright C, DeCaria CM et al. B lymphocyte antigen D8/17 and repetitive behaviors in autism. Am J Psych 1999; 156: 317-20.
19. Geller DA, Biederman J, Griffin S, Jones J, Lefkowitz TR. Comorbidity of juvenile obsessive-compulsive disorder with disruptive behavior disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1637-46.
20. do Rosário-Campos MC, Leckman JF, Prado HdS, Sada P, Zamignani D, Shavitt RG et al. Age of onset as an important determinant of obsessive-compulsive disorder subgroups. 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St.Thomas, USA, February 2000: 52.
21. Pauls DL, Carter AS, and Pollock RA. Familial relationship between childhood onset OCD and anxiety disorders. 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St.Thomas, USA, February 2000: 10-11.
22. Pauls DL, Alsobrook II JP. The inheritance of obsessive-compulsive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1999; 8: 481-96.
23. Swedo SE. PANDAS: is there a new "species" of pediatric OCD? 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St. Thomas, USA, February 2000: 6-7
24. Swedo SE, Leonard HL, Garvey MA, Mittleman BB, Allen AJ, Perlmutter SJ et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psych 1998; 155: 264-71.
25. Alvarenga PG, Hounie A, Diniz J, Prota R, Grimberg M, Miguel EC. Psychiatric symptoms in adults with history of rheumatic fever. 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St. Thomas, USA, February 2000: 54.
26. Moshed SA, Parveen S, Pauls S, Peterson BS, Scahill L, Leckman JF et al. Antibodies against nuclear, cytoskeletal, and striatal epiotopes in children and adults with Tourette syndrome, OCD and ADHD. 4th International Obsessive Compulsive Disorder Conference, St. Thomas, USA, February 2000: 6.
27. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, Hamburger S, Lougee L, Leonard HL et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Soc Biol Psychiatry 1999; 45: 1564-71.
28. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorder in c