Skip to main content

Og der blev lys

Michael Borre

Ugeskr Læger 2017;179:V69130

1. maj 2017
4 min.

Håndteringen af den meget hyppigt forekommende prostatacancer (PCa) har altid rummet flere dilemmaer. Sygdommens heterogenitet og multifokale forekomst er et væsentligt af disse. Bestemmelse af tumorernes reelle udbredelse og aggressivitet udfordres ved udredning med den traditionelle transrektale ultralydskanning (TRUS) og de derved vejledte random-biopsier. Dette fejlbehæfter typisk den individuelle risikovurdering og dermed grundlaget for valg af behandling inkl. mulighed for observation. To artikler om den lovende funktionelle multiparametriske MR-skanningsteknik (mpMRI) i netop udredning af PCa affødte for fire år siden i Ugeskrift for Læger en leder af undertegnede under overskriften »Tæt på og lige ved«. Sideløbende med, at vi har afviklet egne kliniske protokoller og modtaget en lind strøm af international understøttende evidens [1-4], er vi mange, som utålmodigt har afventet danske klinikeres accept af modalitetens naturlige plads i diagnostik og udredningen af PCa.

I virkeligheden har man måttet vente endnu længere på et entydigt svar på gevinsten ved radikal prostatektomi. Årsagen hertil skal søges i netop den usikre tidlige kortlægning af sygdommens omfang og potentiale. I et forsøg på at forbedre karakteristikken af tumorerne fordobledes antallet af random-biopsier fra seks (sektantbiopsier) til p.t. 10-12 pr. biopsisæt. Det blev dog den funktionelle MRI, som bogstavelig talt kom til at kaste lys over det dunkle organ. Et lys, som naturligt samtidig har bibragt megen ny information, som man må forholde sig til. Ved indførelse af scoringssystemet PI-RADS har man dog ligesom inden for patologien standardiseret tolkningen, hvilket på afgørende vis har øget den kliniske anvendelighed af mpMRI og kvaliteten af de mange validerende studier. Det forhold, at klinikerne igennem årtier har lært sig at navigere »i mørket« og stillet sig til tåls med at bioptere pr. random frem for målrettet, er ikke et argument imod ibrugtagning af de billeddannede fremskridt. De færre påviste biopsirelaterede sepsistilfælde tæller naturligt med på pluslisten.

Så alt imens man i såvel de europæiske som de danske guidelines anbefaler mpMRI ved opretholdt mistanke om PCa på trods af benigne random-biopsier, er der fortsat ikke opnået dansk konsensus om national ibrugtagning af mpMRI. Af samme grund har patienterne i Danmark kun adgang til mpMRI på tre af landets behandlende centre (Herlev Hospital, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital). Med den stigende evidens vil konsensus nødvendigvis indfinde sig, hvorefter de reelle udfordringer i forbindelse med implementering af undersøgelsen vil stille sig i kø. Ud over en investering i tidssvarende skannere er fortolkning af undersøgelsen den altafgørende udfordring, hvortil der kræves særligt dedikerede, multidisciplinært orienterede radiologer.

Alt imens evidensen for den diagnostiske nytteværdi af den relativt tidskrævende trefasede mpMRI indfinder sig [1-4], bringer Winther et al [5] i Danish Medical Journal (dette nummer af Ugeskrift for Læger s. 774) et bud på den diagnostiske værdi ved anvendelse af den mindre ressourcekrævende biparametriske MRI (bpMRI). Ved den tidsbesparende »discount«-udgave undlades mpMRI’s kontrastfase. Et fravalg, som naturligvis ikke kan foretages uden tab af information, og i dette tilfælde et signal, som relateres til tumorangiogenese. Men ved blot tilnærmelsesvis sammenlignelige resultater med mpMRI vil bpMRI på alle måder kunne lette den fremtidige diagnostiske praksis. Den danske pilotundersøgelse med biopsinaive patienter viser, at man i første biopsirunde vejledt af bpMRI kan optimere påvisningen af aggressiv PCa i forhold til de rutinemæssige TRUS-biopsier, og man har dermed naturligt fundet et incitament til en ny større undersøgelse.

Naturligvis vil man med den funktionelle MR-skanning ikke kunne løse alle diagnostiske og udredningsmæssige PCa-dilemmaer, men teknikken har overraskende overhalet de længe ventede biomarkører og er den største landvinding på området i dette årtusinde. Af samme grund tillader jeg mig at besvare mit eget spørgsmål fra lederen i 2013: »Hvad venter vi på?« med: »Ikke længere noget!«. De nationale kliniske retningslinjer bør kunne honoreres – dvs. at patienterne skal kunne tilbydes en kvalificeret mpMRI af prostata uanset bopæl.

Korrespondance: Michael Borre, Urologisk Afdeling K, Aarhus Universitetshospital. E-mail: borre@clin.au.dk

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk

Referencer

LITTERATUR

  1. Fütterer JJ, Briganti A, De Visschere P et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? Eur Urol 2015;68:1045-53.

  2. Siddiqui MM, George AK, Rubin R et al. Efficiency of prostate cancer diagnosis by MR/ultrasound fusion-guided biopsy vs standard extended-sextant biopsy for MR-visible lesions. Natl Cancer Inst 2016;108:djw039.

  3. Gordetsky JB, Thomas JW, Nix JW et al. Higher prostate cancer grade groups are detected in patients undergoing multiparametric MRI-targeted biopsy compared with standard biopsy. Am J Surg Pathol 2017;41:101-5.

  4. Ahmed HU, BosailyAE-S, Brown LC. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet 2017;389:815-22.

  5. Winther MD, Balslev I, Boesen L et al. Magnetic resonance imaging-guided biopsies may improve diagnosis in biopsy-naive men with suspicion of prostate cancer. Dan Med J 2017;64(5):A5355.