Opfølgning efter nontyfoid Salmonella-bakteriæmi er vigtig på grund af risiko for endovaskulær infektion

Mykotisk aneurisme er en kendt komplikation i forbindelse med nontyfoid Salmonella-bakteriæmi. Mortaliteten er meget høj [1]. Vigtigheden af tidlig udredning, behandling og opfølgning af patienter, som er i risiko for dette, illustreres ved denne sygehistorie.

SYGEHISTORIE

En 81-årig mand med arterosklerotisk hjerte-kar-sygdom, arteriel hypertension og ikkeinsulinafhængig diabetes mellitus blev indlagt efter fire uger med tiltagende dyspnø, polydipsi, pollakisuri, enkelte opkastninger, syv dages obstipation samt abdominal- og flankesmerter. Halvanden måned forinden havde han under indlæggelse fået syv dages behandling med cefuroxim givet i.v. og efterfølgende fem dages ciprofloxacin givet p.o. for bakteriæmi med Salmonella dublin.

Objektivt var han akut medtaget: takypnøisk, bleg, lettere forvirret og rodende. En abdominal undersøgelse afslørede et opdrevet abdomen og direkte ømhed i venstre flanke og fossa. Temperaturen var 37,7 °C, pulsen 90 slag/minut og blodtrykket 123/83 mmHg. C-reaktivt protein-niveauet blev målt til 115 mg/l (referenceværdi: < 10 mg/l), leukocytniveauet til 18 × 109/l (referenceværdi: 3,0-10,0 × 109/l), og røntgen af thorax viste ingen forandringer. Der blev iværksat behandling med meropenem og metronidazol givet i.v.

Bloddyrkninger viste vækst af S. dublin med samme resistensmønster som ved det tidligere tilfælde. Transøsofageal ekkokardiografi var uden
tegn til endokarditis, men 18F-fluordeoxyglukose (18F-FDG)-PET/CT (Figur 1) viste patologisk øget metabolisme i tæt relation til aorta abdominalis, og en CT af abdomen fem dage senere viste udvikling af et mykotisk aortaaneurisme på niveau med afgangen af truncus coeliacus.

På grund af patientens tilstand og komorbiditeter afstod man fra åben kirurgisk intervention. Endovaskulær stentning af aneurismet var ikke mulig, idet man risikerede aflukning af truncus coeliacus og infektion i protesematerialet. Man planlagde antibiotisk behandling med 14 dages ceftriaxon givet i.v. og ciprofloxacin givet p.o. samt efterfølgende otte ugers ciprofloxacin givet p.o. Patienten fik imidlertid støt stigende inflammationsparametre, og på 15.-dagen fik han septisk shock med akut nyreinsufficiens og slutteligt respirations- og hjertestop. Obduktionen afslørede aortaabdominal dissektion med sekundær abscedering og diffus blødning i det omkringliggende område.

DISKUSSION

Vi har beskrevet udvikling af et mykotisk aortaaneurisme ca. halvanden måned efter, at en patient fik
12 dages antibiotisk behandling for bakteriæmi med S. dublin.

Idet bakteriens resistensmønster var identisk ved begge episoder, må det formodes, at der var tale om vedvarende subklinisk infektion.

10-20% af patienterne, som er over 50 år og har Salmonella-bakteriæmi, får endovaskulær infektion, og kendte risikofaktorer herfor er høj alder og arterosklerose [2, 3]. Kun i under halvdelen af tilfældene med abdominal aortitis er der symptomer i form af abdominal- eller rygsmerter [1], hvorfor alle patienter med kendt arterosklerose eller risikofaktorer herfor samt patienter over 50 år bør udredes for endovaskulær infektion [4].

De nuværende anbefalinger for varigheden af antibiotisk behandling ved ukompliceret nontyfoid Salmonella-bakteriæmi er 7-14 dage [5]. Det har været foreslået at forlænge varigheden til 4-6 uger hos patienter med risikofaktorer for, men ikke diagnosticeret, endovaskulær infektion [5]. Der foreligger ingen studier, hvor man har undersøgt dette.

Mortaliteten hos patienter med endovaskulær infektion er på 67-95% ved antibiotisk behandling alene. Overlevelsen bedres betragteligt ved kirurgisk intervention med samtidig antibiotisk behandling, hvorfor kirurgi bør indgå i behandlingen [1, 4]. Endovascular aneurism repair har været forsøgt med gode resultater hos patienter med for dårlig tilstand til åben kirurg [4].

Nogle patienter, som får abdominale mykotiske aneurismer, diagnosticeres sent – i et studie fra 1987 påviste man en gennemsnitstid fra symptomdebut til diagnose på ca. syv uger [2]. Det illustrerer vigtigheden af at følge patienter, som har risikofaktorer for, men ikke er diagnosticerede med ekstraintestinale manifestationer, efter endt behandling med gentagne bloddyrkninger og kliniske kontroller for at udelukke subklinisk bakteriæmi og udviklingen af fokale infektioner [5].

Korrespondance: Thomas Vognbjerg Sydenham, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, J.B. Winsløws Vej 21, 2., 5000 Odense C.
E-mail: thomas.sydenham@dadlnet.dk

Antaget: 3. juni 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. august 2013

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Forfatterne takker Mie Holm Vilstrup, Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, for 18F-FDG-PET/CT-billede og beskrivelse.