Opmærksomhedsforstyrrelse, hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP hos børn

Introduktion: Formålet var hos børn, der var henvist for ADHD, hyperkinetisk forstyrrelse eller DAMP, at vurdere de diagnostiske arbejdsmetoder og det differentialdiagnostiske spektrum, herunder hvilke faktorer der var af størst betydning for at stille en diagnose.

Materiale og metoder: For alle børn, der i 1999 blev henvist til børneafdelingen på Amtssygehuset i Gentofte på mistanke om opmærksomhedsforstyrrelse pga. urolig og ukoncentreret adfærd, blev data registreret ved indlæggelsen og efter 12-15 måneder.

Resultater: Af 68 henviste børn havde 27 opmærksomhedsforstyrrelse, heraf var der 14 børn med DAMP og 12 med ADHD. Enogfyrre børn havde en anden hoveddiagnose, heraf var der syv med gennemgribende udviklingsforstyrrelse, ti med generelt forsinket udvikling og 12 med psykosociale problemer.

Diskussion: Den vigtigste undersøgelse er en psykologisk undersøgelse evt. suppleret med en neuropsykologisk undersøgelse. Af de forskellige diagnostiske kriterier virker det danske referenceprogram for børn med DAMP som det, der giver den mest homogene gruppe af børn.

Børn med attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD), hyperkinetisk forstyrrelse (HF) og deficit in attention, motor control and perception (DAMP) er ukoncentrerede, urolige og impulsive, en adfærd som også kan forekomme hos børn med andre former for udviklingsforstyrrelser (1).

Der er fortsat problemer med de diagnostiske kriterier for ADHD, HF og DAMP (2).

Børneafdelingen på Amtssygehuset i Gentofte fik i 1995 amtsfunktion for børn med DAMP, dvs. at børn fra hele Københavns Amt, der var mistænkt for at have DAMP eller opmærksomhedsforstyrrelse, blev visiteret til børneafdelingen i Gentofte.

Formålet med denne artikel er med udgangspunkt i de børn, der blev henvist i 1999, at vurdere de diagnostiske arbejdsmetoder og det differentialdiagnostiske spektrum for de børn, der blev henvist med samme adfærd, herunder hvad der var af betydning for at stille en diagnose.

Materiale og metoder

Materialet bestod af alle børn, der blev henvist i 1999 under diagnoserne ADHD, HF, DAMP, opmærksomhedsforstyrrelse og/eller urolig, ukoncentreret adfærd. For alle børnene blev nedenstående data registreret ved indlæggelsen og efter 12-15 måneder.

Ud over registrering af alder og køn, blev der foretaget en grundig anamnese inkl. vurdering af mulig ætiologi, indhentet oplysninger fra børnehave, skole og fritidsordning og evt. undersøgelse af en psykolog ved pædagogisk psykologisk rådgivning (PPR). Alle børn fik foretaget en neurologisk og en funktionsneurologisk undersøgelse, og det blev vurderet, om der var indikation for en neuropsykologisk undersøgelse.

Diagnosen DAMP blev stillet efter kriterierne i det danske referenceprogram (3). ADHD efter de diagnostiske kriterier i DSM-IV (4) og HF efter de diagnostiske kriterier i ICD-10 (5).

Sansemotoriske problemer blev diagnosticeret i henhold til ICD 10-diagnose F 82.9, indprentningsforstyrrelse i henhold til ICD 10-diagnose F 81.8 (6), læsevanskeligheder i henhold til ICD 10-diagnose F 81.8, nonverbale indlæringsvanskeligheder i henhold til ICD 10-diagnose F 81.8 (7), dysfasi i henhold til ICD 10-diagnose F 80.1/80.2, gennemgribende udviklingsforstyrrelse i henhold til ICD 10-diagnose F 84.1/84.3, generelt forsinket udvikling i henhold til ICD 10-diagnose F 70.1/70.8 og psykosociale problemer i henhold til ICD 10-diagnose F 43.2/94.2.

Komorbiditet blev vurderet ved den børneneurologiske og neuropsykologiske undersøgelse/vurdering af børnene.

Resultater

I 1999 blev der henvist 68 børn, heraf var de ni piger. Børnene var i alderen 2,3-15,1 (gennemsnit 8,1) år. Ingen af børnene havde udfaldssymptomer ved neurologisk undersøgelse. Seks af børnene var udelukkende henvist mhp. en børneneurologisk undersøgelse. Inden indlæggelsen havde alle børn, på nær fem, fået foretaget en psykologisk undersøgelse (enten Wechsler Intelligence Scale for Children [WISC] eller Dansk Evneprøve [DEP]) af en psykolog fra PPR.

Atten børn fik under indlæggelsen foretaget en neuropsykologisk undersøgelse. Den var i 13 tilfælde ønsket af en psykolog ved PPR, som var usikker på diagnosen. Herudover blev der for 36 børns vedkommende foretaget en neuropsykologisk vurdering af de undersøgelser, som var foretaget af en psykolog ved PPR, mhp. om der kunne stilles en diagnose, eller om der var behov for supplerende psykologisk/neuropsykologisk undersøgelse.

Den hoveddiagnose, som børnene fik stillet på børneafdelingen ved børneneurologisk og psykologisk/neuropsykologisk vurdering, fremgår af Tabel 1 .

Der var 27 børn, heraf tre piger, med opmærksomhedsforstyrrelse. Der var 14 børn med DAMP og 12 med ADHD. Der var ingen med kendt ætiologi. Den psykologiske eller neuropsykologiske undersøgelse viste for børnene med DAMP en specifik opmærksomheds- og perceptionsforstyrrelse og for børnene med ADHD en specifik opmærksomhedsforstyrrelse. Alle børnene var normalt begavede (dvs. at de havde en IQ over 85). Ved funktionsneurologiske undersøgelser fandt man hos børnene med DAMP diverse sansemotoriske problemer, mens børnene med ADHD var uden sansemotoriske problemer.

En dreng havde opmærksomhedsforstyrrelse uden motoriske eller perceptuelle problemer. Diagnosen blev bekræftet ved en neuropsykologisk undersøgelse på børneafdelingen. Han kunne ikke passes ind under kriterierne for DAMP, ADHD eller HF.

De diagnostiske kriterier for ADHD blev også opfyldt for alle 14 børn med DAMP, for fire af de 12 børn med psykosociale problemer, for to af de ti børn med generel forsinket udvikling og for et af de tre børn med dysfasi.

Undersøgelserne viste desuden, at de 27 børn havde følgende komorbiditet: ti børn havde sproglige problemer, og ni havde adfærdsproblemer. Alle 12 skolebørn med DAMP og otte ud af ti skolebørn med ADHD havde indlæringsproblemer. To drenge havde tillige Gilles de la Tourettes syndrom.

Syv af drengene med DAMP eller ADHD var henvist med henblik på Ritalin (methylphenidat)-behandling. Fem blev sat i behandling, alle hvor specialundervisning i mindst tre måneder ikke havde haft den forventede effekt, vurderet ud fra barnets ressourcer. For alle fem drenge var der en klar effekt af Ritalin-behandlingen i form af en mere rolig og koncentreret adfærd samt en bedret indlæring. For de to sidste drenge var der endnu ikke etableret en passende specialundervisning, hvorfor der ikke fandtes indikation for Ritalin-behandling.

Af de øvrige 41 børn havde 12, alle drenge, psykosociale problemer som årsag til deres adfærd. Syv børn, heraf en pige, fik diagnosticeret gennemgribende udviklingsforstyrrelse som hoveddiagnose, heraf var to obs. for Asperger syndrom. Alle syv børn blev henvist til bø rnepsykiatrisk afdeling.

Ti børn, heraf tre piger, havde uerkendte generelle vanskeligheder, det vil sige en generelt forsinket udvikling, med en IQ mellem 65 og 85. Børnene var i alderen 2,3-15,1 år. Der blev ved udredningen ikke fundet kendt ætiologi.

Tre drenge fik stillet diagnosen dysfasi. To af drengene var henvist med henblik på neuropsykologisk undersøgelse, og denne viste, at de tillige havde en sekundær opmærksomhedsforstyrrelse. Tre børn, en pige og to drenge, havde udelukkende sansemotoriske problemer og ingen opmærksomheds- eller perceptionsforstyrrelse. Fire drenge fandtes at have hhv. indprentningsforstyrrelse, læsevanskeligheder i form af lydskelnevanskeligheder, ikkeverbale indlæringsvanskeligheder og elektiv mutisme.

Et barn, en pige på tre år, blev vurderet som normal. Hun havde i en periode med eksem været mere hyperaktiv og virket ukoncentreret. Symptomerne svandt spontant.

En dreng på fire år fik ikke stillet nogen diagnose. Han var sent talende, havde en aggressiv, voldelig adfærd og problemer med socialt samspil i børnehaven. Der fandtes ingen udfaldssymptomer ved en neurologisk undersøgelse. Han blev henvist til psykologisk undersøgelse hos PPR, men familien udeblev, også fra en aftalt kontrol på børneafdelingen.

Diskussion

Gruppen af henviste børn var en selekteret gruppe, og der kan intet udledes om prævalens. Der var den forventede overvægt af drenge.

Ingen af børnene havde en neurologisk sygdom. Ved den funktionsneurologiske undersøgelse kunne fund af ikkealderssvarende sansemotorik støtte diagnosen DAMP.

Diagnostisk var der ingen problemer med DAMP-diagnosen, som med referenceprogrammets kriterier hviler på validerede og reliable psykologiske undersøgelser, og med den samtidige motorisk funktionsforstyrrelse virkede gruppen af børn med DAMP som en homogen gruppe.

Diagnosen ADHD virkede problematisk med de mere generelle diagnostiske kriterier (2) og gruppen af børn virkede temmelig heterogen. Kriterierne blev da også opfyldt for børn med både specifikke og generelle udviklingsforstyrrelser.

I undersøgelsen var der ingen børn med den gennemgående hyperaktivitet, som kræves for at stille diagnosen HF. Der var således ingen af de 27 børn med opmærsomhedsforstyrrelse som kunne klassificeres efter ICD 10.

ICD 10 har en diagnose F98.8, som omhandler »andre adfærdsmæssige og emotionelle forstyrrelser i barndom og adolescens« heri inkluderes »opmærksomhedsforstyrrelse uden hyperaktivitet«, men der er ingen diagnostiske kriterier og den sidestilles med »neglebiden«, »tommelsutten« og »excessiv masturbation«, hvilket gør den svær at anvende.

Ud over drengen med elektiv mutisme havde de øvrige 67 henviste børn på henvisningstidspunktet stort set samme urolige og ukoncentrerede adfærd, hvilket hos 27 børn skyldtes opmærksomhedsforstyrrelser, mens de øvrige 41 børn havde en hoveddiagnose, der spændte fra gennemgribende over specifikke til generelle udviklingsforstyrrelser (Tabel 1). Af disse 41 børn havde 14 sekundære opmærksomhedsproblemer.

Undersøgelsen viser, hvor bredt det differentialdiagnostiske spektrum er for børn, der er henvist for en urolig og ukoncentreret adfærd. Den vigtigste diagnostiske metode viste sig ikke overraskende at være den (neuro)psykologiske undersøgelse, en undersøgelse der ligeledes er vigtig mhp. vurdering af symptomernes sværhedsgrad, eksekutive funktioner og komorbiditet, og som er en basisundersøgelse af børn, som man har mistanke om har specifikke eller generelle udviklingsforstyrrelser.

Udredning af et barn, der er mistænkt for at have ADHD, HF eller DAMP, vil i første omgang kunne foregå i kommunalt regi af en psykolog i PPR, og den lægelige vurdering kunne foretages af en kommunallæge. Kun i det omfang denne udredning ikke giver en sikker forklaring på barnets problemer, kan der overvejes henvisning til børne-/børnepsykiatrisk afdeling, dvs. at børnene inden henvisning til en børneafdeling principielt ønskes undersøgt af en psykolog fra PPR.

Indikationen for henvisning til en børneafdeling vil især være, at der er mistanke om neurologisk sygdom, indikation for neuropsykologisk undersøgelse og/eller vurdering mhp. en medikamentel behandling. Henvisning til en børnepsykiatrisk afdeling vil der være indikation for ved bl.a. mistanke om gennemgribende udviklingsforstyrrelse, og hvis der er mistanke om komorbiditet, hvor differentialdiagnostik over for andre tilstande (fx angsttilstande og manier) er påkrævet.

Det er vigtigt, at undersøgelsen af barnet ikke vurderes isoleret, men ses i sammenhæng med barnets andre funktioner og færdigheder og dets miljø.

Niels Henrik Rasmussen, børneafdeling L, Amtssygehuset i Gentofte, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 7. maj 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, børneafdeling L.