Optimeret operationsforløb ved kolorektal cancer

Inden for det seneste årti har den betydelige udvikling inden for anæstesiologien og kirurgien medført, at et tiltagende antal operative indgreb nu kan udføres ambulant eller semiambulant. Baggrunden for denne udvikling er en intensiveret forskning og analyse af, hvilke faktorer der kan medvirke til øget operationsrisiko og hospitaliseringsbehov, det vil sige, hvilke faktorer der bevirker, at operationspatienten fortsat er på hospitalet [1].

Et optimeret patientforløb efter større kirurgi indbefatter en intensiveret præoperativ information samt bedømmelse af risikofaktorer og justering af disse [1]. Intraoperativt anvendes der fortrinsvis intravenøse anæstetika suppleret med korttidsvirkende opioider, så risikoen for postoperativ sedation, kvalme og opkastning kan holdes på et minimalt niveau [1]. Herudover anvendes der ved større abdominalkirurgi epiduralanalgesi med lokal anæstesika og morfin, som nedsætter behovet for generel anæstesi, og som fortsættes postoperativt til optimeret smertebehandling [1]. Opvågningsperioden kan afkortes ved disse tiltag samt en justering af praksis, hvad angår anvendelsen af opioider, antiemetika, diuretika, etc. [2]. I de senere år er det blevet klart, at den perioperative væskebehandling har stor betydning for det postoperative resultat, idet både dehydrering og overhydrering kan medføre øget morbiditet [1, 3]. Et optimeret forløb kræver således nøje kontrol med væskebalancen. Den postoperative smertebehandling tilsigter at være opioidreduceret for at undgå velkendte opioidrelaterede bivirkninger [1], og anvendelse af kontinuerlig epiduralanalgesi bør være rutine, da det både er den bedste smertebehandling og reducerer den postoperative katabolisme og varigheden af postoperativ paralytisk ileus [1]. Den dokumenterede kortere ileusvarighed ved multimodal intervention muliggør endvidere tidlig oral ernæring, hvilket ligeledes vides at reducere morbiditeten [1]. Tidlig mobilisering indgår som et nødvendigt led i optimerede operationsforløb for at imødegå sengelejets negative fysiologiske virkninger på lunger, muskelfunktion og koagulation [1]. Endelig kræver et optimeret operationsforløb en justering af den traditionelle perioperative behandling, hvad angår anvendelse af sonder, dræn, præoperativ tarmudrensning og valg af incision, alle forhold der bør justeres til foreliggende videnskabelig evidens [1, 4, 5].

Hjørnestenen i det optimerede operationsforløb (accelererede forløb) er herefter en integration af ovenstående evidensbaserede principper i den generelle perioperative behandling på baggrund af et multidisciplinært samarbejde mellem an-æstesiologen, kirurgen og den kirurgiske sygeplejerske, som sammen udfærdiger et perioperativt pleje- og behandlingsprogram. Programmet følges herefter af alle, medmindre der klart argumenteres for evt. ændring, betinget af individuelle patientforhold eller ny evidens.

Resultater

Introduktion af accelererede operationsforløb ved kolorektale operationer har nu konklusivt vist sig at forbedre forløbet. Således kan sædvanlige udskrivningskriterier (normalisering af gastrointestinal funktionen, sufficient oral smertebehandling og patientaccept af udskrivelse) opnås inden for 2-4 dage efter segmental colonresektion, og inden for 4-6 dage ved mere kompleks kolorektal kirurgi, som bekræftet i en række nationale og internationale undersøgelser [1, 6, 7]. Undersøgelserne har endvidere vist en hurtig tilbagevenden til normal mobilisering og oral ernæring, en forbedret lungefunktion og vævsoxygenering, en varighed af den postoperative paralytiske ileustilstand på mindre end ca. 48 timer, en bedre muskelfunktion i ben- og armmuskulatur, en bedre arbejdskapacitet en uge efter operationen og bevarelse af muskelmassen [1, 6, 7]. Incidensen af postoperative medicinske komplikationer er endvidere fundet at være nedsat [7] med uændret risiko for kirurgiske komplikationer [1, 6, 7] (Tabel 1 ).

Efter udskrivelsen er der fundet tidligere genvinden af normale dagligdags funktioner med nedsat søvnbehov og træthed og uden øget behov for træk på sekundære sundhedsydelser [8]. I de foreliggende nationale og internationale undersøgelser er en let øget genindlæggelsesfrekvens acceptabel [6], og hidtil er der ikke påvist sikkerhedsmæssige problemer ved tidligere udskrivelse. Det skal i denne sammenhæng understreges, at den tidlige udskrivelse sker på baggrund af en tidligere opfyldelse af sædvanlige udskrivningskriterier, og på baggrund af at patientens øvrige funktionelle tilstand ved det accelererede forløb er bedre end ved et traditionelt forløb [1, 6, 7].

Om end de fleste resultater stammer fra colonkirurgien, er afkortede forløb også påvist inden for den større, mere komplekse kolorektale kirurgi [1]. I disse forløb indgår intensiveret præoperativ stomioplæring.

Anvendelse af laparoskopisk kirurgi indebærer potentielle fordele ved et mindre smerte- og stressrespons og muligvis kortere varighed af den postoperative tarmparalyse [1]. Tilsvarende er et optimeret afkortet forløb fundet i randomiserede undersøgelser, hvor traditionel perioperativ behandling har været anvendt, men uden sikker påvisning af reduceret morbiditet ud over færre sårinfektioner [9]. I nye blindede, randomiserede undersøgelser med anvendelse af de evidensbaserede principper for accelererede colonkirurgiske forløb har man imidlertid ikke påvist nogen klinisk relevant forskel i rehabiliteringsprocessen mellem laparoskopisk og åben operation [10], hvilket igen understreger betydningen af en multimodal intervention sammenlignet med enkeltfaktorintervention, in casu laparoskopisk assisteret operation.

De økonomiske konsekvenser ved udførelse af et accelereret forløb ved colonkirurgi er ikke tilstrækkelig belyst, men resultaterne af danske undersøgelser tyder på en besparelse på minimum 4.000 kr. pr. forløb (upubliceret).

Hvad videre?

Udviklingen af optimerede accelererede operationsforløb er en dynamisk proces, der sker på baggrund af forskning inden for de mange komponenter af den perioperative behandling, med speciel fokus på den kirurgiske patofysiologi. Fortsat forskning til optimering af forløbene vil således ske inden for den multimodale smertebehandling med henblik på opioidfri analgesi og en yderligere reduktion af det kirurgiske stressrespons ved multimodal farmakologisk intervention [1]. Anvendelsen af laparoskopisk teknik ved den kolorektale kirurgi må videreudvikles/dokumenteres i fremtidige undersøgelser ved integration af principperne for accelererede operationsforløb med fokus på højrisiko patienter, den store rectumkirurgi og operationer for colitis ulcerosa. Herudover bør konsekvenserne for organisation og resursefordeling i sygeplejen belyses nærmere, ligesom behov for ændring af geografien i den kirurgiske afdeling med tilvejebringelse af endagsstuer bør tilgodeses. Endvidere bør en tilrettelæggelse af operationsforløbene til tidligt på ugen overvejes, hvad angår colonkirurgien, og midt eller sent på ugen hvad angår d en store rectumkirurgi, hvorved weekendbelastning på stamafdelingen kan nedsættes, da patienten efter colonresektion i reglen kan udskrives før weekenden. Endelig bør de økonomiske konsekvenser af et accelereret kolorektalt operationsforløb belyses nærmere.

Sammenfattende har udviklingen inden for accelererede operationsforløb betydet et meget stort kvalitetsløft i den kirurgiske behandling [1, 6], en proces, der fortsat bør optimeres med henblik på den ultimative opnåelse af et »smerte- og risikofrit« operationsforløb.

Henrik Kehlet, Afdeling for Kirurgisk Patofysiologi, afsnit 4074, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet,

DK-2100 København Ø. E-mail: henrik.kehlet@rh.dk

Antaget: 7. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet