Ordination af syrehæmmende medicin på en medicinsk afdeling

Introduktion: Forbruget af syrehæmmende medicin A02B, dvs. H 2 -receptor-antagonister og syrepumpehæmmere, har været konstant stigende siden præparaterne blev markedsført. I udenlandske undersøgelser har man påvist et betydeligt overforbrug hos indlagte patienter. Vi undersøgte ordinationspraksis på en medicinsk afdeling.

Materiale og metoder: Journaler på alle patienter, der blev indlagt på en intern medicinsk afdeling i fire enmånedersperioder i 2000 og 2001, blev gennemgået for oplysninger om ordination af syrehæmmende medicin. Baggrundsoplysninger, indikation for ordinationen, iværksatte undersøgelser og oplysninger i epikrisen blev registreret.

Resultater: I alt 566 journaler blev gennemgået. I alt 127 patienter (22%) fik ordineret syrehæmmende medicin under indlæggelsen, heraf var 54 patienter i behandling allerede inden indlæggelsen. 84% (106 ud af 127) af patienterne fik ordineret en syrepumpehæmmer. De hyppigste indikationer var gastrointestinal blødning og dyspepsi. Andelen af patienter i behandling var markant stigende med stigende indlæggelsestid: 18% for patienterne med indlæggelsestid op til fem døgn, 42% for patienter indlagt i mere end ti døgn. Derimod var hverken stigende alder eller køn relateret til stigende forekomst af ordination. 62% (79 ud af 127) blev udskrevet med behandlingen. Epikrisen indeholdt oplysninger om indikationen og den tilrådede varighed af behandlingen for henholdsvis 41% og 51% af patienterne.

Diskussion: Behandling med syrehæmmende medicin sker meget hyppigt på en medicinsk afdeling – 22% af alle indlagte patienter og op til 42% af de patienter, der var indlagt mere end ti døgn, fik ordineret medicinen. Der er behov for mere oplysning om indikationerne for behandling med syrehæmmende medicin.

Forbruget af syrehæmmende medicin, dvs. H2-receptor-antagonister (H2RA) og syrepumpehæmmere (PPI), har været konstant stigende siden præparaterne blev markedsført. I 2001 indløste en ud af 25 danskere en eller flere recepter på PPI, og omsætningen af medicinen udgjorde 460 mio. kr. – hertil kommer omsætningen af H2RA både på recept og i håndkøb. Syrehæmmende medicin af typen A02B udgør dermed den dyreste gruppe medicin på det danske marked. Selv om prævalensen af de sygdomme, der behandles med syrehæmmende medicin, har været konstant eller højst svagt stigende, er forbruget af syrehæmmende medicin målt i definerede døgndoser (DDD) fordoblet i løbet af de seneste otte år. Det stadigt stigende forbrug har derfor været genstand for debat igennem mange år, både herhjemme og i udlandet [1-5].

I Danmark er medicinen registreret til behandling af ulcussygdom og reflukssygdom og visse andre mere sjældne tilstande, men derimod ikke til behandling af ukarakteristisk eller ikke-undersøgt dyspepsi (Figur 1 ). PPI er potente syrehæmmere og udgør den største andel af den syrehæmmende medicin, både hvad angår DDD og omsætning i kroner. PPI giver hurtigere symptomlindring og hurtigere opheling af ulcera og refluksøsofagit end H2RA. Begge lægemiddelgrupper tåles generelt godt af patienterne, idet kun få procent får bivirkninger, hyppigst i form af hovedpine, svimmelhed, diaré eller mavesmerter.

I flere udenlandske undersøgelser har man påvist et betydeligt overforbrug af syrehæmmende medicin hos patienter, der var indlagt på hospital [4, 6-9]. Ligeledes er der flere undersøgelser, der tyder på, at en stor del af medicinen ordineres på andre indikationer end de registrerede, primært i forbindelse med dyspepsi uden organisk grundlag eller som prøvebehandling ved uafklaret dyspepsi.

Formålet med dette studie var at undersøge, hvor hyppigt syrehæmmende medicin ordineres på en medicinsk afdeling, om behandlingen ordineres på registrerede indikationer, og om der foretages relevante undersøgelser af de patienter, der påbegynder behandling. I de tilfælde, hvor patienter blev udskrevet med syrehæmmende behandling, undersøgte vi, om epikrisen indeholdt relevant information til egen læge, og om den indeholdt oplysning om indikationen for behandlingen og den planlagte behandlingsvarighed.

Metode

Medicinsk Afdeling M på Amtssygehuset i Glostrup, hvor opgørelsen blev foretaget, er en bred intern medicinsk afdeling med grenspecialerne medicinsk gastroenterologi og kardiologi og et optageområde på ca. 165.000 personer. Afdelingen består, ud over et koronarafsnit, der ikke indgik i undersøgelsen, af fire intern medicinske sengeafsnit med i alt 80 senge, hvoraf det ene er forbeholdt patienter med gastroenterologiske problemer. Undersøgelsen blev foretaget som en retrospektiv journalopgørelse. Alle patienter indlagt i et af de fire intern medicinske sengeafsnit i fire enmånedersperioder i 2000/2001 blev inkluderet i studiet. For at undgå eventuel årstidsvariation blev en måned fra hvert kvartal af året udvalgt (marts, juni, november og januar). Patienter med flere indlæggelser i undersøgelsesperioden blev kun inkluderet ved den første indlæggelse. Følgende oplysninger blev indsamlet: alder og køn, indlæggelsesvarighed, indlæggelsesafsnit, udskrivelsesdiagnose, om der blev behandlet med syrehæmmende medicin på indlæggelsestidspunktet, ordination af syrehæmmende medicin under indlæggelsen og ved udskrivelsen, samt om patienterne fik foretaget gastroskopi. I de tilfælde, hvor patienten blev udskrevet med syrehæmmende medicin, blev epikrisen gennemgået for oplysninger om behandlingsindikation og anbefalet varighed af den syrehæmmende behandling.

Resultater

I alt blev 566 patienter (42% mænd) inkluderet i undersøgelsen. Gennemsnitsalderen var 62 år med en aldersspredning fra 16 år til 95 år. Den gennemsnitlige indlæggelsestid var på fem dage (1-76 dage). Patienterne var indlagt med et bredt spektrum af intern medicinske sygdomme, dog med en overvægt af luftvejssygdomme, infektioner og hjerte-kar-sygdomme. 11% var indlagt med en gastrointestinal lidelse.

I alt 127 patienter (22%) fik ordineret syrehæmmende behandling i forbindelse med eller under indlæggelsen. Enogtres patienter var i behandling med syrehæmmende medicin på indlæggelsestidspunktet. På det gastroenterologiske sengeafsnit var 10,8% af de nyindlagte patienter i syrehæmmende beha ndling på indlæggelsestidspunktet mod henholdsvis 9,5%, 9,8% og 13,7% på de tre øvrige sengeafsnit. Hos 54 af disse patienter blev behandlingen fortsat under indlæggelsen, mens syv fik behandlingen seponeret på indlæggelsestidspunktet. Treoghalvfjerds patienter (13%) påbegyndte behandling med syrehæmmende medicin under indlæggelsen.

I alt 106 patienter (83%) blev behandlet med PPI, mens 21 patienter blev behandlet med H2RA. Af disse 21 var 14 patienter i behandling med H2RA allerede ved indlæggelsen, og der var således kun syv patienter, som fik nyordineret denne medicin under indlæggelsen. Seksogtyve af de 74 patienter (38%), der påbegyndte behandling under indlæggelsen, fik foretaget gastroskopi.

De hyppigste indikationer for at nyordinere syrehæmmende medicin under indlæggelsen var gastrointestinal blødning og dyspepsi (Tabel 1 ). Ingen af de patienter, der var sat i behandling på indikationen gastrointestinal blødning, havde fået foretaget gastroskopi, inden behandlingen blev iværksat. Syv patienter påbegyndte behandlingen på grund af et patologisk fund ved gastroskopi. I 21 tilfælde (17 %) indeholdt journalen ikke nogen indikation for at begynde på behandlingen (Tabel 2 ).

Andelen af patienter i syrehæmmende behandling var markant stigende med stigende indlæggelsestid. Således var 42% af patienterne i behandling ved en indlæggelsestid på
> 10 dage (Figur 2 ). Derimod var stigende alder ikke relateret til stigende forekomst af ordination af syrehæmmende medicin. Der var heller ikke forskel i andelen af mandlige og kvindelige patienter i syrehæmmende behandling. Andelen af behandlede patienter varierede mellem de enkelte afsnit og lå på 15-35%. Det største forbrug fandtes på det gastroenterologiske sengeafsnit.

Af de 127 patienter, som fik ordineret syrehæmmende medicin under indlæggelsen, blev 79 udskrevet med behandlingen; 19 fik seponeret behandlingen inden udskrivelsen, 14 døde, og i 15 tilfælde var det uoplyst, om patienten blev udskrevet med behandlingen eller ej (Tabel 2 ). Andelen af patienter, der blev udskrevet med syrehæmmende medicin, var større på det gastroenterologiske afsnit (18,5%) end på de tre øvrige afsnit (henholdsvis 11,8%, 13,0%, 14,0%). For de 41 patienter, der havde fået nyordineret syrehæmmende medicin under indlæggelsen og blev udskrevet med behandlingen, indeholdt epikrisen oplysninger om indikationen og den tilrådede varighed af behandlingen i henholdsvis 17 (41%) og 21 (51%) tilfælde (Tabel 2).

Diskussion

Der har igennem mere end ti år været betydelig fokus på de stigende omkostninger til syrehæmmende medicin. Selv om den samlede forekomst af de sygdomme, der behandles med syrehæmmende medicin - primært dyspepsi, ulcussygdom og reflukssygdom - formentlig har været konstant i de seneste mange år, er der et stadigt stigende forbrug af medicinen, både i Danmark og den øvrige vestlige verden. Der er ikke tidligere lavet nogen opgørelse over brugen af syrehæmmende medicin hos hospitalsindlagte patienter i Danmark. Hyppigheden af behandling var høj, idet 22% af patienterne indlagt på denne medicinske afdeling var i behandling med syrehæmmende medicin i hele indlæggelsesperioden eller dele deraf. Det er en langt højere prævalens end hos den ikkehospitaliserede befolkning, hvor cirka 5% inden for et år har indløst en eller flere recepter på syrehæmmende medicin (http://www.laegemiddelstyrelsen.dk/statistik/lm.asp). Denne undersøgelse er foretaget på en enkelt medicinsk afdeling, og der mangler således tilsvarende undersøgelser på andre hospitaler for at afklare, om vores data er repræsentative. Imidlertid viser udenlandske studier et lignende højt forbrug hos hospitalsindlagte patienter varierende mellem 12% og 54% [4, 6, 7]. I disse udenlandske undersøgelser fandt man, at mellem 51% [6] og 75% [7] af ordinationerne var unødvendige, og at højst 37 % fulgte de gældende rekommandationer [4, 8]. Lignende forhold gør sig gældende for ordination af syrehæmmende medicin i primærsektoren [5, 10, 11].

Kun omkring en tredjedel af de patienter, der påbegyndte behandling med syrehæmmende medicin under indlæggelse, fik foretaget udredning for gastrointestinal sygdom med gastroskopi. Det er noget færre end i udenlandske studier; i et studie fra et australsk universitetshospital var det således omkring halvdelen af patienterne, der fik foretaget endoskopi inden påbegyndelse af syrehæmmende behandling [4]. De registrerede indikationer blev fulgt i knap halvdelen af de tilfælde, hvor behandlingen blev påbegyndt under indlæggelsen, mens det i de øvrige tilfælde blev givet på andre indikationer eller var uoplyst i journalen. Udenlandske undersøgelser har vist, at hovedparten ordineres som profylakse i forbindelse med ordination af potentiel ulcerogen medicin [6]. I denne opgørelse var den hyppigste årsag til ny ordination af syrehæmmende medicin tegn på gastrointestinal blødning. Brugen af syrehæmmende medicin til denne indikation er imidlertid kontroversiel. Enkelte randomiserede undersøgelser har dog vist, at intravenøs behandling med omeprazol i høj dosis kan nedsætte transfusionsbehovet og reblødningsrisikoen hos patienter med arteriel ulcusblødning, efter der er foretaget endoskopisk hæmostase [12]. Behandling med syrepumpehæmmer bør derfor forbeholdes denne type blødningspatienter.

Patienter, der blev sat i syrehæmmende behandling under indlæggelsen, fik i langt de fleste tilfælde ordineret PPI. Dette er i tråd med udviklingen i forbruget af syrehæmmende midler, hvor der er en stadig stigning i forbruget af PPI og et fald i forbruget af antacida og H2 -blokkere [13]. Dette kan være velbegrundet, når det drejer sig om behandling af ulcus og gastroøsofageal reflukssygdom, hvor PPI er H2RA terapeutisk overlegen. Ved behandlingen af dyspeptiske symptomer er der imidlertid ingen evidens for større terapeutisk gevinst ved brug af PPI [14].

Når den syrehæmmende behandling blev påbegyndt eller fortsat under indlæggelsen, var der argumenteret for ordinationen i 83% af journalerne. Epikriserne var hyppigt mangelfulde i informationen til egen læge, idet patienterne ofte blev udskrevet med syrehæmmende medicin uden en plan for, hvor længe behandlingen skulle fortsætte, og uden at det fremgik, hvad baggrunden var for ordinationen. Der er derfor god grund til at tro, at en del af de patienter, der sættes i behandling med syrehæmmende medicin under en hospitalsindlæggelse, også vil fortsætte med at bruge medicinen i længere tid efter udskrivelsen. Det bør undersøges, i hvor høj grad ordination af syrehæmmende behandling under indlæggelse påvirker ordinationsmønsteret efter udskrivelsen.

Samlet viser vores undersøgelse, at behandling med syrehæmmende medicin er hyppig hos patienter indlagt på medicinsk afdeling - 22% af de indlagte patienter var i behandling, og ved en indlæggelsestid på >10 dage var mere end 40% i behandling. Der er behov for at præcisere indikationerne for syrehæmmende behandling. Såfremt behandlingen påbegyndes under hospitalsindlæggelse, er der desuden behov for en mere fyldestgørende information i epikrisen, så behandlingen ikke fortsættes i uhensigtsmæssig lang tid.

Summary

Treatment of hospitalized patients in a medical de partment with acid-suppressing medication

Ugeskr Læger 2004;166:3294-3297

Introduction: The use of acid-suppressing medications is increasing constantly. Inappropriate prescription in hospital may be a part of the problem.

Materials and methods: The use of acid-suppressing medications (proton pump inhibitors and H2-blockers) was assessed in 566 patients admitted to a general internal medicine unit of a teaching hospital. A review of their charts was done to determine the type of medication used, the indications for use, the investigations done and the amount of information given to the patient's family doctor upon discharge.

Results: 127 (22%) patients were treated with acid-suppressing medication. The therapy was initiated in the hospital for 73 (13%) of the patients; for another 54 patients, the medication was prescribed before the initial admission and continued during the hospitalization. A proton pump inhibitor was prescribed in 84% of the cases. The most common indications for prescribing were gastrointestinal bleeding and dyspeptic symptoms. The percentage of patients on acid-suppressing therapy increased with increasing length of stay: 18% for patients staying up to 5 days; 42% for patients with a stay greater than 10 days. Age and gender did not predict the frequency of prescription. The prescription was considered appropriate in less than half of the cases.

Discussion: There is a need for continued education of hospital doctors on the appropriate use of acid-suppressing drugs.

Peter Bytzer, Medicinsk Afdeling M, Gastroenterologisk Sektion, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail: peby@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 16. februar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet