Overlevelse efter lynnedslag og behandling af tilstødende komplikationer

I Danmark opstår der ca. 10.000 lynnedslag pr. år. Der findes ingen officiel statistik for, hvor mange der rammes af lynnedslag. Man antager, at en person dør hvert andet år, og at 4-5 personer rammes af lynet årligt. Det formodes, at antallet af lynnedslag i Danmark vil stige i kraft af den globale opvarmning [1].

I litteraturen skønnes mortaliteten at udgøre 10-20% i forbindelse med lynnedslag. De, som overlever et lynnedslag, kan have overfladiske skader som brandsår eller som oftest svære sequelae [2, 3].

Sygehistorie

I forbindelse med sportsudøvelse blev en 24-årig mand ramt af et lyn. Efter konstatering af hjertestop påbegyndtes basal genoplivning, og lægeambulancen ankom efter ca. ti minutter. Patienten fik return of spontaneous circulation efter 45 minutters genoplivning.

Ved ankomst til hospitalet måltes et blodtryk på 80/40 mmHg, arteriegas viste svær metabolisk acidose (pH: 6.68, serumlaktat: 24 mmol/l, HCO3-: 10,2, serumkalium: 6,9 mmol/l). Elektrokardiografi viste nodal eskapaderytme, og ekkokardiografi viste umålelig venstre ventrikel-funktion.

Der blev iværksat respiratorbehandling og nedkøling. De første timer var patienten præget af cirkulatorisk instabilitet og havde behov for massive mængder væske og kredsløbsunderstøttende medicin (adrenalin og noradrenalin). Et halvt døgn efter viste ekkokardiografi en ødematøs venstre ventrikel med nedsat uddrivningsfraktion (EF) på 30-45%.

Tilstanden forværredes med multiorgansvigt og systemic inflammatory response syndrome samt abdominalt kompartmentsyndrom. Der blev opstartet kontinuerlig dialyse med dialysemodus kontinuerlig venovenøs hæmofiltration (CVVH) og foretaget laparotomi, hvor de svært ødematøse tarme blev lagt i tarmpose.

I andet døgn sås på venstre skulder et fjerlignende hæmatom, Lichtenbergaftegning, som udtryk for lynets nedslagspunkt.

I de efterfølgende døgn udviklede patienten dissemineret intravaskulær koagulation, cerebralt ødem, der blev påvist ved computertomografi af cerebrum, svær rabdomyolyse med kreatininkinase > 700.000 U/l trods dialyse, acute respiratory distress syndrome og kompartmentsyndrom på underekstremiteterne, hvilket resulterede i fasciotomi.

Den dårlige cirkulation forårsagede iskæmi i underekstremiteterne, og venstresidig crusamputation blev nødvendig efter fem uger. Ligeledes pga. iskæmi måtte dele af tyndtarmen samt galdeblæren fjernes.

Patienten dialyseredes i alt i fire uger med dialysemodus CVVH med et højt bloodflow (350-400 ml/min) gennem dialysefilteret og et erstatningsvæskeflow på 10 l/time i ni dage og 45 ml/kg/time i tre uger. Der observeredes ingen signifikante ændringer i koncentrationen af sporstoffer.

Patienten blev udskrevet fra intensivafdeling til en sengeafdeling efter fem uger med restitueret organfunktion, normaliseret EF og uden cerebrale, men til længerevarende genoptræning samt behandling af sequelae efter abdominale operationer og crusamputation.

Diskussion

Lynnedslag kan forårsage depolarisering af myokardiet og derved udløse hjertestop. Hjertestop kan også indtræffe som følge af hypoksi, hvis lynet forårsager paralyse af respirationsmusklerne eller lammer respirationscentret [3].

Langt de fleste tilfælde af hjertestop, der er udløst af lyn, ender dødeligt. I denne sygehistorie resusciteredes patienten, og kliniske problemstillinger beskrives.

Efter den hyperakutte fase med hjertestop opstod cellulært ødem i form af hjerneødem, perikardieekssudat og kompartmentsyndrom flere steder, angiveligt som følge af ændrede forhold i ionkanalerne og i den lipofile cellemembran. Den efterfølgende massive celledød og dermed udslip af intracellulære komponenter førte til en svært toksisk fase med SIRS samt rabdomyolyse med ekstremt høj kreatinkinase med multiorgansvigt til følge [3].

Faktorer af betydning for overlevelse i denne sygehistorie vurderes at være patientens særdeles gode fysiske form og unge alder, hurtigt iværksat genoplivning og efterfølgende massiv intensiv terapi, herunder højdosishæmofiltration over mange dage samt operative indgreb for kompartmentsyndrom.

Ud over det i sygehistorien beskrevne skal man være opmærksom på skader på centralnervesystemet, herunder alt fra amnesi, hovedpine og konfusion til infarkter og intrakranielle blødninger. Sene påvirkninger kan være neuropsykologiske som depression, irritabilitet og hukommelsessvigt. Trommehinderuptur ses som en hyppig, tidlig komplikation. Der kan ses intraokulære skader som katarakt, blødninger, tromboser og inflammatoriske tilstande [4].

Malene Lægdsgaard Pedersen , Kochsvej 35 B, 4.tv., 1812 Frederiksberg C. E-mail: mlp@dadlnet.dk

Antaget: 18. juni 2010

Først på nettet: 4. oktober 2010

Interessekonflikter: ingen