På vej mod evidensbaseret kvalitetsudvikling

Kvalitetsudvikling omfatter de samlede aktiviteter og metoder, der har til formål systematisk at udvikle og forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats inden for rammerne af den etablerede viden, der kendes fra forskningen og medicinsk teknologivurdering (MTV) [1-4]. Figur 1 illustrerer, at der er et tæt sammenspil mellem forskning, MTV og kvalitetsudvikling. Forskningen tilvejebringer det evidensbaserede grundlag for klinisk praksis. MTV er en bred og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at implementere og anvende konkrete forskningsresultater. Kvalitetsudvikling vedrører implementering af forskningsresultater, dvs. evidensbaseret viden, og har til formål at optimere klinisk praksis inden for det eksisterende forskningsmæssige paradigme samt at monitorere evidensbaseret viden i daglig klinisk praksis. Der er således en dialektik mellem forskning, MTV og kvalitetsudvikling. Mens forskning og MTV er grundlaget for kvalitetsudvikling, kan kvalitetsudvikling identificere områder, hvor der er behov for ny forskning.

Forskning i kvalitetsudvikling er sundhedstjenesteforskning, der har til formål at belyse, hvorledes sundhedsvæsenet fungerer og omfatter bl.a. evaluering af, om implementerede kvalitetsudviklingsmetoder har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, produktion af ny viden i relation til kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser samt udvikling og validering af metoder til at måle og forbedre klinisk kvalitet. Denne statusartikel har til formål at beskrive eksempler på forskning i kvalitetsudvikling.

Metoder til kvalitetsudvikling

De metoder, der anvendes til forskning i kvalitetsudvikling, er kvalitative og kvantitative forskningsmetoder, som er velkendte i den sundhedsvidenskabelige forskning, samt metoder fra eksempelvis den samfundsvidenskabelige forskning og andre forskningsområder [5-7].

Kan kvalitetsudvikling forbedre kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser?

Et centralt forskningsområde er, om implementering af metoder til kvalitetsudvikling har dokumenteret effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. I det danske sundhedsvæsen er en række metoder implementeret. Disse omfatter bl.a. [8]:

• Kliniske retningslinjer

• Audit

• Indikatormonitorering

• Akkreditering

• Patienttilfredshedsundersøgelser

• Patientsikkerhedsmetodologi

Kliniske retningslinjer

Kliniske retningslinjer kan defineres som retningslinjer, der er udarbejdet systematisk på evidensbaseret grundlag med henblik på at vejlede klinikere og patienter i relation til kliniske beslutninger i et givet patientforløb for at sikre patienterne en dokumenteret, ensartet og kvalificeret behandling på et evidensbaseret grundlag [1, 9]. Der findes videnskabelig dokumentation for, at anvendelsen af evidensbaserede kliniske retningslinjer med høj evidensgrad, der er udviklet systematisk, kan have effekt på såvel processen som helbredsresultatet for patienten. Dokumentationen herfor er imidlertid især baseret på studier, der er gennemført i almen praksis [8].

Audit

Audit kan defineres som fagpersoners systematiske gennemgang af patientforløb med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [10, 11]. Audit er den mest anvendte metode til kvalitetsudvikling. Der findes en række auditmetoder [10]. Der er dokumentation for, at audit har positivt effekt på såvel processen, dvs. patientforløbet, som på helbredsgevinsten for patienten [10, 11].

Indikatormonitorering

Systematisk måling, dokumentation, vurdering og justering af kvaliteten på grundlag af fastlagte indikatorer og standarder betegnes indikatormonitorering [8, 12-14]. Den videnskabelige litteratur, der knytter sig til indikatormonitorering, viser, at kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser kan forbedres, såfremt kvaliteten løbende overvåges systematisk. En forudsætning for, at indikatormonitorering har effekt i forhold til klinisk kvalitet, er, at de anvendte indikatorer er valide [12-14]. Litteraturen viser overvejende positiv effekt i form af forbedring af proceskvaliteten. Herudover viser enkelte studiers resultater ligeledes effekt på såvel proces- som resultatniveau. Det fremgår, at indikatormonitorering kan medvirke til at skabe en kvalitetskultur, idet klinikere involveres gennem feedback, auditering og offentliggørelse. De internationale tendenser genfindes i Det Nationale Indikatorprojekt, der har været implementeret i det danske sundhedsvæsen siden 2000 [15, 16].

Akkreditering

Ved akkreditering forstås en procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en organisation lever op til et sæt fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at organisationen er kompetent til at udføre sine opgaver [1, 8]. Trods mange års international erfaring med akkreditering foreligger der kun sparsom litteratur om akkrediterings betydning for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Der er ikke evidens for, at akkreditering har effekt på proces- eller resultatniveau i relation til de sundhedsfaglige kerneydelser [8, 17]. Tabel 1 illustrerer forskning, hvor konkrete undersøgelser belyser effekten af akkreditering [8]. Det fremgår, at effekten her har været begrænset [8]. Der foreligger ikke kvalificerede opgørelser over omkostningseffektiviteten.

Patienttilfredshedsundersøgelser

Patienttilfredshed belyser patientens vurdering af kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [1, 3, 18]. Der findes ikke dokumentation for, at gennemførelse af patienttilfredshedsundersøgelser giver anledning til forbedret forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje eller rehabilitering. Det kan dokumenteres, at patienttilfredsheden over tid kan forbedres [18]. Litteraturen peger på, at der eksisterer alvorlige metodologiske problemer i forbindelse med gennemførelse af patienttilfredshedsundersøgelser på grund af lave besvarelsesprocenter og mangelfuld validering af de konkrete instrumenter.

Patientsikkerhedsmetodologi

Loven om p atientsikkerhed trådte i kraft i 2004 og medførte bl.a., at der blev indført et nationalt rapporteringssystem for utilsigtede hændelser med tilhørende kerneårsagsanalyser. Der foreligger ikke videnskabelig dokumentation for, at implementering af patientsikkerhedsmetodologi har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [19]. Der er behov for videnskabeligt at belyse disse metoders validitet og effekt.

Udvikling og validering af metoder

Forskning i udvikling af metoder til kvalitetsudvikling samt validering af eksisterende metoder er gennemført internationalt og i Danmark. I relation til auditmetoden er der gennemført deskriptive og analytiske studier for at beskrive anvendelse af metoden og for at validere den [3, 11]. I relation til indikatormonitorering er der gennemført studier til belysning af bl.a. sammenhæng mellem proces og resultat samt validering af anvendte metodologier. I dansk kontekst er der fundet en dosis-respons-sammenhæng mellem god proceskvalitet og kortere indlæggelsestid samt lavere mortalitet blandt patienter, der var indlagt med apopleksi [15, 16]. Studier af denne type kan belyse, i hvilket omfang anbefalinger fra kliniske retningslinjer har effekt i den kliniske hverdag og anskueliggøre, om kvalitetsindikatorer afspejler kvaliteten af den kliniske indsats.

Produktion af ny viden på grundlag af forskning i kvalitetsudvikling

Kvalitetsdata udgør et enestående forskningspotentiale for sundhedstjenesteforskning. Der er i Danmark unikke muligheder, idet data kan kobles til andre datakilder og registre ved hjælp af CPR-nummersystemet. Relevante datakilder kan være f.eks. Det Centrale Personregister, Landspatientregisteret, Sygesikringsregisteret, Dødsårsagsregisteret og Cancerregisteret, men bidrag kan også komme fra elektroniske patientjournaler, herunder medicin og laboratoriemoduler, samt patientrapporterede data vedrørende funktionsniveau, smerter, livskvalitet etc. indsamlet via internettet eller udsendte papirspørgeskemaer. På grundlag heraf er det muligt at lave detaljerede beskrivelser og analyser af sygdoms- og indlæggelsesforløb i store patientpopulationer. Analyserne kan bl.a. give indblik i variationer i kvaliteten af den kliniske indsats, herunder om særlige patientgrupper er i større risiko for at opleve utilstrækkelig kvalitet i deres kontakt med sundhedsvæsenet. Afdækning af årsagerne hertil kan gennemføres ved hjælp af information om f.eks. organisatoriske, resursemæssige og kulturelle barrierer tilvejebragt via interview, økonomiske nøgletal etc.

Diskussion

Moderne kvalitetsudvikling bør være evidensbaseret, således at klinisk praksis hviler på et veldokumenteret grundlag. Sundhedstjenesteforskningen og den kliniske epidemiologi repræsenterer det principielle, videnskabelige grundlag for rationel kvalitetsudvikling.

Som det fremgår af denne statusartikel, er der dokumentation for, at nogle af de koncepter og metoder, som anvendes i kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen, har effekt på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, således at implementering kan forbedre kvaliteten. Hovedparten af de effekter, der er beskrevet i relation til de forskellige metoder, er dog tilvejebragt gennem observationelle studier, og der kan være metodologiske problemer i studierne. Der er følgelig behov for, at kvalitetsudviklingsstrategier underkastes en regelret videnskabelig evaluering, så det sikres, at sundhedsvæsenets indsats bliver monitoreret og styret ved hjælp af valide og effektive redskaber. Effektvurderinger bør derfor indbygges allerede før en egentlig implementering finder sted. Evalueringen af kvalitetsudviklingsstrategier bør anvende såvel kvalitative som kvantitative evalueringsmetoder, herunder også sundhedsøkonomiske aspekter [20]. I Danmark har der ikke været tradition for egentlig systematisk evaluering af kvalitetsudviklingsstrategier. Fra en videnskabelig synsvinkel er dette utilfredsstillende. I et moderne, rationelt sundhedsvæsen bør kvalificeret evaluering af effekt være et centralt element. Der er således behov for opbygning af en tradition herfor i Danmark.

Perspektiver

Forskningsmæssigt er kvalitetsudvikling svagt belyst, idet der i Danmark ikke er etableret specifikke forskningsmiljøer på dette område. Der er behov for en betydelig forskningsmæssig indsats, som fokuserer på dokumentation af, at de metoder, der anvendes i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed, vitterlig kan dokumentere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Der er endvidere behov for nyudvikling af metoder samt for validering af de eksisterende. I det danske sundhedsvæsen er de obligatoriske krav om kvalitetsudvikling og patientsikkerhed stigende. Der er således behov for at etablere en videnskabelig tradition og tilvejebringe videnskabelige kompetencer, som kan være med til at sikre, at kvalitetsudvikling og patientsikkerhed gennemføres på et evidensbaseret grundlag.

Jan Mainz, Aalborg Psykiatriske Sygehus, DK-9000 Ålborg. E-mail: Jan.Mainz@rn.dk

Antaget: 16. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. DSKS. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. København: DSKS, 2003.
2. Montori V, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine.JAMA 2008;300:1814-6.
3. Mainz J. Kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 2009;171:2651-3.
4. Jørgensen P, Mainz J, Rosenberg R. Forskning, medicinsk teknologivurdering og kvalitetsudvikling. I: Jørgensen P. Mainz J. Rosenberg R. Psykiatri. Forskning, teknologivurdering og kvalitetsudvikling.København: Munksgaard Danmark, 2002:17-25.
5. Mainz J. Analyse af data. Kvalitative og kvantitative aspekter. I: Humanistisk Forskning i Sundhedsvidenskab. København:Akademisk Forlag, 1996.
6. OECD. The measurement of scientific and technological activities: Proposed standard practice for surveys of research and experimental development: Frascati Manual 1993. Paris: OECD Directorate for Scientific affairs, 1994.
7. Mainz J, Thulstrup AM. Klinisk Epidemiologi. I: Egerod I (ed.). Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag, 2007:30-40.
8. Mainz J, Bartels PD, Rhode P et al. Kvalitetsudvikling i praksis. København: Munksgaards Forlag, 2010 (i trykken).
9. The AGREE Collaboration og Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. AGREE instrumentet. København, 2001.
10. Blomhøj G, Mainz J. Audit - en metode til kvalitetsudvikling af klinisk praksis. Ugeskr Læger 2000, Klaringsrapport nr. 9.
11. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT et al. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2006(2). CD000259
12. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Healthcare 2003;6:523-30.
13. Mainz J. Developing evidence-based clinical indica tors: A state of the art methods primer. Int J Qual Healthcare 2003;15 suppl 1:I5-I11.
14. Bunk A, Ahrensbach A, Jacobsen LN et al. Indikatormonitorering af sundhedsvæsenets ydelser i et MTV-perspektiv. Århus: Aarhus Universitet, 2004.
15. Ingeman A, Pedersen L, Hundborg H et al. Quality of care and mortality among patients with stroke. Med Care 2008;46:63-9.
16. Palnum K, Petersen P, Sørensen H et al. Older patients with acute stroke in Denmark: quality of care and short-term mortality. Age Ageing 2008;37:90-5.
17. Scrivens E. Assessing the value of accreditation systems. Eur J Pub Health 1997;7:4-8.
18. Riiskjær E, Ammentorp, Freil M et al. Undersøgelser til belysning af patientperspektivet. I : Mainz J. Bartels PD. Rhode P et al. Kvalitetsudvikling i praksis. København: Munksgaard, 2010 (i trykken).
19. Kristensen S, Mainz J, Bartels PD. Måling af patientsikkerhed - hvorfor og hvordan? Ugeskr Læger 2009;171:1674.
20. Øvretveit J. Does improving quality save money? Oxford: The Health Foundation, 2009.