Pædiatrisk septisk shock - timing, væskebehandling og koagulation

Meningokoksygdom hos børn er en alvorlig tilstand med en høj mortalitet. Kliniske tegn på septisk shock forårsaget af Neisseria meningitidis medfører en mortalitet på ~50%. Det tyder dog på, at mortaliteten kan sænkes ved aggressiv resuscitation og overflytning til en børneintensiv afdeling.

Sygehistorie

En tidligere rask 11/2 år gammel pige blev fundet ukontaktbar, gråbleg, takykard og takypnøisk. Ved ankomsten til intensivafdelingen var pigen shockeret og reagerede svagt på smertefulde stimuli. Blodtrykket var på 82/40 mmHg, pulsen på 155/ minut og serum-laktat på 6,5 mM. Der observeredes petekkier og ekkymoser. Barnet var ikke nakke-ryg-stiv. Væskeresuscitation omfattede humant albumin 5%, 80 ml/kg i den første time efterfulgt af 20 ml/kg/t i de næstfølgende tre timer. På grund af faldende blodtryk påbegyndtes behandling med noradrenalin. Barnet blev naso-trakealt intuberet og tilkobledes respirator.

En undersøgelse af spinalvæsken afkræftede diagnosen purulent meningitis. Kontinuerlig infusion af hydrokortison blev givet på grund af fortsat ustabilt kredsløb. Der etableredes måling af hjerteminutvolumen med et termokateter (Pulsion, PiCCO) i a. femoralis. Cardiac -indeks (CI) var lavt, 2,5 l/min/m . Noradrenalin blev kombineret med infusion af adrenalin, hvorefter cardiac -indeks øgedes til ~4 l/min/m2 . På grund af anuri påbegyndtes dialyse fire timer efter ankomsten til afdelingen.

Koagulationstal viste dissemineret intravaskulær koagulation (DIC). Protein C var under målegrænsen, og plaminogenaktivator-inhibitor-1 (PAI-1), var tre gange over normalområdet. Der blev substitueret med aktiveret protein C (aPC) 24 μg/kg/t intravenøst i fire døgn og antitrombin til antitrombinaktivitet > 1,0.

Protein C-aktivitet var fem dage efter ankomst steget til 0,44 og på sjettedagen dag til 0,66 (normal 0,7-1,4). PAI-1 var på femte og sjette dag i normalområde. Barnet stabiliseredes inden for det første døgn. Diagnosen blev verificeret ved dyrkning af meningokokker fra en petekkie.

Diskussion
Væskeresuscitation ved septisk shock hos børn

Meningokokseptisk shock (MSS) eller purpura fulminans er den alvorligste forekomst af meningokoksygdom og har en høj mortalitet og morbiditet. Sygdommen manifesterer sig ved kredsløbskollaps og fulminant forløbende DIC. Afgørende i den initiale behandling af MSS er aggressiv shockbehandling.

Der findes få randomiserede undersøgelser af væskebehandlingsregimener ved pædiatrisk septisk shock. I 2002 er der publiceret kliniske retningslinjer for behandling af septisk shock hos nyfødte og børn [1]. Aggressiv væskeresuscitation er vigtig: 40-60 ml/kg er ofte nødvendigt, og behovet kan nå helt op til 200 ml/kg i den første time. Ved et initial volumenbehov over 40 ml/kg er der indikation for intubation og respiratorbehandling. Der er ikke øget risiko for akut respiratorisk distress -syndrom eller hjerneødem ved initial resuscitation med store væskevolumina [1]. Monitorering af cardiac output (CO) bør etableres hos disse børn, idet mange har hypodynamisk kredsløb med lavt CI, og idet et normalt eller supranormalt CO er korreleret til forbedret overlevelse [1]. CI kan monitoreres via et kateter indført i a. femoralis [2].

Denne patient blev initialt resusciteret med kolloid og vasopressor. Initialt var CI 2,5 l/min/m2 , men ved supplerende behandling med inotropika kunne CI på ~4 l/min/m2 opretholdes.

Dissemineret intravaskulær koagulation ved sepsis

Tissue factor aktiverer den eksterne koagulationskaskade, hvorefter der via trombin dannes fibrin. Trombin virker proinflammatorisk. Fibrinolysen hæmmes blandt andet via PAI-1.

Aktiveret protein C har antitrombotiske, profibrinolytiske og antiinflammatoriske egenskaber [3, 4]. Hos patienter med svær sepsis findes mangel på protein C, som er associeret med DIC, shock og død.

Ved indgift af aPC er der hos voksne sepsispatienter påvist nedsat mortalitet [4]. En fase 3-undersøgelse, der beskriver anvendelse af aPC til børn er undervejs. En åben, ikkerandomiseret undersøgelse af farmakokinetik og sikkerhedsprofil af aPC i behandling af børn med svær sepsis anbefaler en dosis på 24 μg/kg/t [3]. Risikoen for blødningskomplikationer gør, at man på nuværende tidspunkt ikke kan give generelle anbefalinger angående behandling med aPC til børn med svær sepsis.

Behandlingen med aPC blev påbegyndt efter ansøgning om speciel tilladelse hos Sundhedsstyrelsen samt efter afvejning af risici og fordele.

Behandling med antitrombin er kontroversiel og er ikke anbefalet til behandling af sepsis generelt. Hos denne patient er der substitueret med antitrombin, idet det ved udtalt koagulationsaktivering formentlig er vigtigt at inhibere koagula-tionsprocessen [5].

Søren Kjærgaard , Anæstesisektor Nordjylland, 1. Afdeling, DK-9000 Aalborg. E-mail: kjaergaard@mail.tdcadsl.dk

Antaget: 16. marts 2005

Interesssekonflikter: Ingen angivet

1. Carcillo JA, Fields AI, American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002;30: 1365-78.
2. Schiffmann H, Erdlenbruch B, Singer D, Singer S, Hoeft A et al. Assessment of cardiac output, intravascular volume status, and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:592-7.
3. Barton P, Kalil AC, Nadel S et al. Safety, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis. Pediatrics 2004;113:7-17.
4. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Eng l J Med 2001;344:699-709.
5. Levi M, de Jonge E, van der Poll T. Therapeutic intervention in disseminated intravascular coagulation: have we made any progress in the last millennium? Blood Rev 2002;16:S29-34.