Skip to main content

Pancreascancer viste sig ved en umbilikal metastase

Torben Horn

16. dec. 2013
4 min.

Periumbilikale forandringer kan være både benigne og maligne. En palpabel nodulus, der repræsenterer en metastase kaldes en Sister Mary Joseph-nodulus. Gastrointestinal malignitet udgør omkring halvdelen af den tilgrundliggende lidelse [1].

SYGEHISTORIE

En 77-årig mand i god almentilstand havde gennem et halvt år haft irritation i navlen. Tilstanden var begyndt med rødme, og der var efterhånden udviklet en egentlig blomkålslignende tumor (Figur 1). Han blev henvist til en dermatolog, som biopterede fra forandringen og påviste adenokarcinommetastase. En immunhistokemisk undersøgelse tydede på en primærtumor, som udgik fra den øvre gastrointestinalkanal, inklusive galdeveje og pancreas. Patienten blev herefter henvist til en akutafdeling mhp. videre udredning. CT af thorax, abdomen og bækken rejste mistanke om en tumor i pylorusregionen på grund af en fortykket væg, der var ujævnt kontureret. Desuden blev der set en lille mængde ascites. Patienten var en måned tidligere blevet gastro- og koloskoperet pga. colonpolypkontrol og uspecifikke øvre abdominalsmerter. Fraset divertikler i sigmoideum viste begge normale forhold. På mistanke om linitis plastica blev der foretaget en ny gastroskopi med dybe randombiopsier, alle viste normale forhold. Blodprøver viste anæmi, hæmoglobinniveau 7,7 mmol/l ved indlæggelsen og, som noget nyt, stigende alaninaminotransferaseniveau til 255 E/l og basisk fosfatase til 344 E/l, begge var normale tre dage tidligere. En MR-skanning gav mistanke om Klatskintumor. Desuden fandt man en 2,5 cm stor malignsuspekt forandring i corpus pancreatis med bagvedliggende let dilatation af pancreasgangen. Billederne blev vurderet på en multidisciplinær konference, og det kunne ikke afgøres, om der var tale om en primær Klatskintumor eller en primær pancreascancer. Man vurderede, at pallierende kemoterapi i form af gemcitabin ville være den bedste behandling på grund af en formodet pancreascancer. Det forblev uvist, hvad der var den primære cancer.

DISKUSSION

Finder man periumbilikale forandringer, bør mistanken henledes på potentielt malign sygdom. En Sister Mary Joseph-nodulus ses typisk som en fast induration, ofte vaskulær hævelse og eventuelt secernerende væske. Farven kan variere, og der er undertiden kløe. Indurationerne har normalt en irregulær form og er uømme ved palpation, medmindre den overliggende hud er ulcereret. Patienterne kan have symptomer, der kan være forenelige med underliggende cancer, f.eks. mavesmerter, øget abdominalomfang og vægttab. Primærtumorens lokalisation varierer, og ofte bliver den ikke fundet [1].

Patofysiologisk er mekanismerne bag spredningen af en tumor til umbilicusregionen ikke fuldt forstået. Der kan være tale om direkte udbredelse af tumoren gennem peritoneum, men en blanding af både direkte, lymfogen, venøs og hæmatogen spredning er også en mulighed [2]. Forekomsten af en Sister Mary Joseph-nodulus, der er histologisk verificeret, indikerer avanceret cancer, en dårlig prognose og nonkurabel sygdom. Behandlingen er palliativ, da invasive indgreb og radioterapi har vist sig at være ineffektive [1]. Prognosen for pancreascancer med hudmetastaser er ikke forskellig fra prognosen ved de øvrige metastatiske manifestationer af sygdommen [3].

Umbilikale metastaser forekommer sjældent og er første gang beskrevet i 1949 [4]. Findes der periumbilikale forandringer, bør de udredes nærmere. Der kan være tale om godartede fænomener, såsom hernier og granulomer, men mistanken bør foranledige biopsi eller finnålsaspiration, som giver brugbar information og er minimalt invasive. Der bør afventes specialfarvning, og videre udredning må afhænge af svaret. Forandringerne bør ikke excideres, da ætiologien initialt er ukendt.

Fænomenet Sister Mary Joseph-nodulus skal haves in mente hos patienter, der har forandringer ved navlen.

Korrespondance: Torben Horn, Kirurgisk Afdeling, Hospitalsenheden Horsens, Sundvej 30, 8700 Horsens. E-mail: tunarb@gmail.com

Antaget: 20. september 2013

PUBLICERET PÅ NETTET: 16. december 2013

Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Taksigelser: Henrik Thomsen, Hospitalsenheden Horsens, takkes for udveksling af idéer og gennemlæsning af manuskriptet.

Summary

Pancreatic cancer presenting as an umbilical metastasis

A 77-year-old man was seen at the emergency care unit, as biopsies from an umbilical mass showed adenocarcinomatic metastasis, originating from an upper gastrointestinal cancer. CT and magnetic resonance cholangiopancreatography raised the suspicion of a Klatskin tumour and furthermore showed a 2.5 cm tumour in the pancreas. The patient was treated with gemcitabin as palliating chemotherapy, suspecting the pancreatic tumour to be the primary cancer.

Referencer

Litteratur

  1. Dar IH, Kamili MA, Dar SH et al. Sister Mary Joseph nodule - a case report with review of literature. J Res Med Sci 2009;14:385-7.

  2. Gabriele R, Conte M, Egidi F et al. Umbilical metastases: current viewpoint. World J Surg Oncol 2005;3:13.

  3. Horino K, Takamori H, Ikuta Y et al. Cutaneous metastases secondary to pancreatic cancer. World J Gastrointest Oncol 2012;4:176-80.

  4. Bailey H. Demonstrations of physical signs in clinical surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1949.