Content area

|
|

Patienters viden om risikoen for hudcancer efter nyretransplantation

Forfatter(e)
Reservelæge Elisabeth Cramer, overlæge Knud Rasmussen & overlæge Gregor B.E. Jemec Roskilde Sygehus, Dermatologisk Afdeling og Nefrologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling





Introduktion: Nonmelanom hudcancer (NMHC) er en væsentlig årsag til øget morbiditet og mortalitet hos organtransplanterede patienter (OTP). Resultaterne fra flere studier har vist, at OTP har mindst 3-4 gange øget risiko for at få både systemiske og kutane cancere. Grundig patientinformation og målrettede profylaktiske tiltag er stærkt indicerede.

Materiale og metoder: Et spørgeskema blev udsendt til 110 nyretransplanterede patienter i Region Sjælland. I alt 75 responderede. Spørgeskemaet havde til formål at afdække, hvor meget information om hudkræft patienterne mente at have modtaget, og hvordan de blev undersøgt for NMHC efter transplantationen (Tx).

Resultater: Respondenter adskilte sig ikke fra nonrespondenter mht. køn og alder. Blandt respondenter havde 22 (29%) modtaget mundtlig information før Tx og 38 (51%) efter. I alt 9 (12%) havde modtaget skriftlig information før Tx og 18 (24%) efter. I alt 39 (53%) var informerede om deres forøgede risiko for NMHC. Blandt de transplanterede fik 4 (5%) undersøgt hud og lymfeknuder ved de ambulante opfølgningsbesøg hos den organansvarlige mediciner.

Konklusion: Denne undersøgelse viser, at de nyretransplanterede patienter hverken er tilstrækkeligt informerede om hudkræft og nødvendigheden af solbeskyttelse eller bliver dermatologisk undersøgt. Man kunne forbedre begge områder ved en struktureret opfølgningsplan, som omfattede information og kliniske retningslinjer for undersøgelser efter Tx.

Organtransplantationer udføres hyppigere end tidligere. I USA blev der i 1988 udført 12.000 transplantationer, og dette tal steg til 25.000 i 2002 [1]. Succesraten er ligeledes vokset på grund af udvikling i medicinsk teknologi og forbedrede immunosuppressive behandlingsregimer. De transplanterede patienter lever derfor nu længere med deres transplanterede organer, hvilket medfører, at en større population har et øget antal leveår med immunosuppressiv behandling. Resultaterne fra flere studier har vist, at organtransplanterede patienter har 3-4 gange øget risiko for at få både systemiske og kutane cancere [2-5], og Moloney et al [6] har fundet 200 gange øget risiko for nonmelanom hudcancer (NMHC) otte år efter transplantation hos en transplantationskohorte med en alder på under 50 år sammenlignet med en aldersmatchet baggrundsbefolkning. Incidensen af NMHC hos en europæisk transplantationspopulation er 10-15% ti år efter transplantation [7]. Samtidig ses en ændring af de relative hyppigheder af NMHC-typen, således at det mere aggressive spinocellulære karcinom (SCC) stiger i hyppighed i forhold til basalcellecarcinomet (BCC), som normalt er den hyppigste form. Sammenlignet med baggrundsbefolkningen debuterer SCC hos organtransplanterede tidligere, canceren er mere aggressiv og har et større metastaseringspotentiale, og recidivraten er højere. Lymfeknudemetastaser optræder hos 7% af disse patienter to år efter den primære behandling [8]. Organtransplanterede patienter udgør således en kendt og voksende risikopopulation for NMHC. Målrettede profylaktiske tiltag er derfor stærkt indicerede.

Horn et al [9] gennemførte i 2003 en spørgeskemaundersøgelse af 25 medicinske afdelinger, der varetager den ambulante efterkontrol af organtransplanterede patienter i Danmark. Man ville belyse gældende dansk klinisk praksis angående, hvilken information afdelingernes personale giver til patienterne mht. risikofaktorer, risikoadfærd og symptomer på hudkræft. Man fandt, at den daglige kliniske praksis var suboptimal, f.eks. var det kun et fåtal af afdelingerne (24%), der inkluderede en fuld hudundersøgelse i deres opfølgningsprogram.

Spørgeskemaerne blev udfyldt primært af den specialeansvarlige læge på afdelingen og kan derfor i noget omfang være udtryk for den tilstræbte grad af information. Som en naturlig opfølgning af undersøgelsen er det derfor relevant at spørge de transplanterede patienter, hvad de er informerede om, og om deres hud bliver undersøgt jævnligt.

Materiale og metoder

Et spørgeskema med 24 spørgsmål blev fra juli 2006 til april 2007 udsendt til 110 nyretransplanterede patienter i Region Sjælland. Dette svarer til samtlige nyretransplanterede patienter, der går til opfølgning på Roskilde Sygehus, Roskilde, Holbæk Sygehus, Næstved Sygehus og det tidligere Storstrøms Amts patienter, som går til opfølgning på Rigshospitalet. Spørgeskemaet havde til formål at afdække, hvor meget information om hudkræft patienterne mente at have modtaget henholdsvis før og efter deres transplantation, og hvem der gav dem denne information. Ligeledes blev spurgt, om hud og lymfeknuder blev undersøgt af en læge før og efter transplantationen, og om de selv var blevet instrueret i undersøgelse af hud og lymfeknuder. Endelig blev der spurgt til patienternes NMHC-status henholdsvis før og efter transplantationen. Disse data er oplyst af patienterne selv og ikke validerede af f.eks. journaldata. Spørgeskemaundersøgelsen krævede ikke godkendelse fra Etisk Komité.

Ud af 110 patienter besvarede 75 (68%) spørgeskemaet anonymt. Der fandtes ingen signifikante køns- eller aldersforskelle mellem de 75 patienter, der havde besvaret spørgeskemaet og non-respondenterne (se Figur 1 ). Ikke alle 75 patienter svarede på alle spørgsmål, men alle svar er medtaget for at maksimere informationen, hvorfor der for enkelte spørgsmål findes færre respondenter.

Resultater

Gennemsnitsalderen for hele populationen er 51 år, for mænd 52 år og for kvinder 48 år, og den gennemsnitlige organalder er ti otte år. Af de 75, som deltog i undersøgelsen, havde 72 patienter fået transplanteret en nyre og en patient nyre og hjerte, en patient nyre og pankreas og en patient nyre og lever.

Information om transplanterede patienters forøgede risiko for hudkræft blev givet hos 39 ud af 74 patienter (53%): Medicinsk læge har informeret 25 patienter, dermatolog 11, medicinsk sygeplejerske syv, alment praktiserende læge tre, og plastikkirurg, kirurg og kirurgisk sygeplejerske informerede hver en patient.

Information om NMHC og nødvendigheden af solbeskyttelse blev givet af mange forskellige. Fordelingen fremgår af Tabel 1 .

De 75 patienter gik hver til opfølgende besøg hos den transplantationsansvarlige læge i gennemsnit fire to gange årligt. Fire patienter (5%) angav at få foretaget fuldhudsundersøgelse ved disse besøg. Otte ud af 74 (11%) patienter oplyste at være instrueret i selvundersøgelse af hud og lymfeknuder, men 18 ud af 74 (25%) patienter undersøgte selv deres hud og lymfeknuder. En patient havde ikke besvaret spørgsmålet. Blandt de adspurgte var 26 ud af 71 (37%) blevet undersøgt af en dermatolog. Fire patienter havde ikke besvaret spørgsmålet.

Otte ud af 74 patienter oplyste at have NMHC før transplantationen. En patient havde ikke besvaret spørgsmålet. Tre ud af 75 patienter angav at have fået huden undersøgt før transplantationen i relation til transplantationsforløbet.

I alt 18 ud af 74 (24%) patienter har efter deres transplantation oplyst at have fået NMHC (se Tabel 2 ). Tiden fra transplantationen til diagnosen af NMHC angives i gennemsnit at være 13 år.

Diskussion

Organtransplantation øger forudsigeligt risikoen for at udvikle NMHC. I denne spørgeskemaundersøgelse blandt nyretransplanterede patienter angav knap en ud af tre (29%) at have modtaget mundtlig information om hudkræft og nødvendigheden af forebyggelse heraf forud for deres transplantation. Kun en ud af otte (12%) skriver, at de har modtaget skriftlig information før transplantationen. Disse to tal stiger til henholdsvis 51% og 24%, hvis man spørger til mundtlig og skriftlig information givet efter transplantationen. Imidlertid husker højst 53% at være blevet informeret om den forøgede risiko for hudkræft. Der synes således at være betydelige muligheder for at forbedre informationsniveauet blandt denne gruppe højrisikopatienter.

Horn et al [9] viste, at 56% af de adspurgte transplantationsansvarlige afdelinger informerede mundtligt om symptomer på hudkræft, og 60% informerede om risikofaktorer for hudkræft. I alt 48% informerede mundtligt om mulige forebyggende tiltag, og 76% informerede om patienternes forøgede risiko for hudkræft. Resultaterne i undersøgelsen af Horn et al stemmer derfor godt overens med, hvad patienterne angiver, og det er derfor muligt, at patienterne husker den givne information bedre, end man kunne forvente ud fra litteraturen [10]. Resultaterne stemmer også godt overens med lignende studier fra andre lande. Seukeran et al [10] undersøgte således 202 nyretransplanterede patienter, der alle ved udskrivelsessamtalen efter transplantationen informeredes mundtligt om vigtigheden af at undgå solbadning og desuden fik en folder om emnet. Alligevel kunne kun 54% af patienterne efterfølgende huske at have modtaget denne information. Både dårligere og bedre resultater er dog publicerede. Undersøgelsen af Seukeran et al demonstrerer recall- bias, som også må antages at forekomme i vores spørgeskemaundersøgelse, særligt hvad angår patienternes oplysninger om niveauet af information i relation til transplantationen, da tidspunktet for transplantationen i gennemsnit ligger knap 11 år tilbage. Nærværende resultater, som bygger på patienternes egne oplysninger, kan således med fordel ses i relation til undersøgelsen af Horn et al [9], der tager udgangspunkt i lægernes/afdelingernes oplysninger.

Robinson og Rigels [1] studie af 200 organtransplanterede patienter viste, at kun 22% af patienterne så sig selv som værende i en højrisikogruppe mht. NMHC sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Szepietowski et als [11] studie af nyretransplanterede viste derimod, at 68,2% af 151 organtransplanterede patienter var bevidste om, at de udgjorde en højrisikogruppe for at få NMHC. I alt angav 74,8% at have modtaget enten mundtlig eller skriftlig information om solbeskyttelse efter deres transplantation. De tilsvarende tal i vores undersøgelse er 53% (bevidst om at være i høj risiko for NMHC) og 55% (modtaget enten mundtlig eller skriftlig information efter transplantation).

Den selvrapporterede frekvens af opfølgningsbesøg er i vores undersøgelse fire to pr. år, og 5% af patienterne får ved disse besøg undersøgt hud og lymfeknuder. Dette er mindre end afdelingernes selvrapporterede tal. Kun 37% skriver, at de er blevet undersøgt af en dermatolog.

Alle de oven for omtalte studier og dette studie giver et ensartet billede af en patientpopulation, der er i høj risiko for en forudsigelig NMHC, men trods dette ikke er tilstrækkeligt informerede om denne høje risiko. Ydermere undersøges deres hud for sjældent, og når det sker, er det ofte af læger, som ikke har den optimale erfaring med undersøgelser af huden.

I litteraturen er der foreslået en række retningslinjer. Traywick og O´Reilly [12] anbefaler, at alle transplantationspatienter risikovurderes ved udskrivelsen efter transplantationen. Risikovurderingen skal ske på baggrund af Fitzpatrick-hudtype [13] og evt. tidligere NMHC og har til formål at afgøre, hvor ofte patienterne skal til opfølgende besøg hos hudlæge. Hvis der tilkommer NMHC eller prækankrøse elementer, skal risikoprofilen revurderes, og intervallerne mellem opfølgningsbesøgene skal forkortes. Ved disse opfølgninger skal også de regionale lymfeknuder undersøges. Seukeran et al [10] foreslår, at en dermatologkonsultation seks måneder efter transplantationen og derefter med et års mellemrum skal være en fast del af opfølgningsprogrammet.

Flere udenlandske artikler [14, 15] omhandler organisation af dermatologiske specialklinikker i tilknytning til transplantationscentre. Ismail et al [14] beskriver en sådan specialklinik i London, der blev oprettet 1989, hvor de transplanterede patienter rutinemæssigt henvises til dermatolog 6-12 måneder efter deres transplantation. Ved første besøg bestemmes den individuelle NMHC-risiko gennem anamneseoptagelse og fuld klinisk undersøgelse. Derefter rådgives patienterne om deres forøgede risiko for NMHC, om selv at holde øje med eventuelle hudlæsioner og om solbeskyttelse. Patienterne ses derefter årligt eller hyppigere, hvis der er klinisk indikation herfor. Dette fokus på de hudrelaterede problemer hos organtransplanterede medfører tilsyneladende et højere informationsniveau hos patienterne. Ismail et al fandt, at 96% af de 292 patienter angav at have modtaget information om solbeskyttelse mindst en gang. I alt 68% var klar over, at den forøgede risiko for NMHC var hovedårsagen til, at solbeskyttelse er ekstra vigtigt hos transplanterede patienter. Om transplanterede patienter, der følges i en sådan specialklinik, har lavere morbiditet og mortalitet end transplanterede, der følges hos den organansvarlige mediciner og evt. dermatolog, er endnu ikke undersøgt.

Det er vigtigt at fremhæve, at dermatologkonsultationer bør indgå som rutine i opfølgningsprogrammet, som Seukeran et al foreslår. Tidligere undersøgelser [3] beskriver en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 38% og 88-96% for diagnostik af NMHC foretaget af en alment praktiserende læge. Sensitivitet og specificitet bedres til 83% og 80-91%, hvis en dermatolog skal diagnosticere NMHC. Desuden kan dermatologens diagnostiske sikkerhed forbedres yderligere ved indførelsen af tekniske diagnosemetoder og afgrænsede diskussioner om de kliniske karakteristika ved NMHC [16, 17].

Gode råd om en hensigtsmæssig soladfærd kan bl.a. findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside [18].



Konklusion

Resultaterne af denne undersøgelse viser, at de nyretransplanterede patienter hverken er tilstrækkeligt informerede om hudkræft og nødvendigheden af solbeskyttelse eller er dermatologisk undersøgte. Man kan forbedre begge områder ved at udarbejde en struktureret opfølgningsplan, der omfatter såvel information som kliniske retningslinjer for efterundersøgelser. Et sådant initiativ er på vej fra Dansk Dermatologisk Selskab. De i denne artikel præsenterede data kan derfor tænkes at udgøre en reference for fremtidige kvalitetssikringsinitiativer på området. Med en struktureret opfølgningsplan som det f.eks. ses hos Ismail et al [14], kan man forvente, at patienternes soladfærd bedres gennem et højere informationsniveau, og NMHC eller prækankrøse elementer vil blive diagnosticeret i et tidligere stadie og dermed muliggøre tidligere intervention. På baggrund af dette forudsiges en lavere mortalitet og morbiditet som følge af NMHC. Dog er en fuldstændig elimination af NMHC-overhyppigheden hos organtransplanterede ikke sandsynlig, da flere faktorer end soleksposition så som graden af immunosuppression og tilstedeværelsen af humant papillomvirus også er risikofaktorer for NMHC [12].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Elisabeth Cramer, Dermatologisk Afdeling, Roskilde Sygehus, DK-4000 Roskilde. E-mail: elisabeth_cramer@mail.dk

Antaget: 24. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen





Reference: 
Ugeskr Læger 2009;171(46):3341-3345
Blad nummer: 
Sidetal: 
3341-3345
Summary Patients' knowledge of the risk of skin cancer following kidney transplantation Ugeskr Læger 2009;171(46):3341-3345 Introduction: Non-melanoma skin cancer (NMSC) increases the rate of morbidity and mortality in kidney transplant patients. Studies have shown that kidney transplanted patients have at least a 3-4-fold increased risk of cancers. Organ-transplanted (OT) patients therefore constitute a known and growing risk population. Careful information of the patient and prophylactic measures are thus strongly indicated. Material and methods: A questionnaire was sent to 110 kidney-transplanted patients in Region Sjaelland, Denmark. Patients were identified through Nephrology Departments. A total of 75 patients responded. The object of the questionnaire was to describe the level of information among the patients and the scope and frequency of any skin examination they underwent following transplantation. Results: Responders did not differ from non-responders regarding gender and age. Among the responders, 22 (29%) had received oral information prior to transplantation and 38 (51%) after transplantation. A total of nine (12%) patients had received written information prior to transplantation and 18 (24%) after. In all, 39 (53%) were well-informed on their increased risk of NMSC. Only four patients (5%) had their skin and lymph nodes examined at follow-up visits by the physician responsible for the proper functioning of the transplant. Conclusion: This study shows that kidney transplanted patients do not receive adequate information about increased risk of skin cancer and the necessity of photoprotection. Furthermore, the rate of examination by a dermatologist is very low. Both parameters could be improved by a structured plan for patient information and follow-up visits.
  1. Robinson JK, Rigel DS. Sun protection attitudes and behaviours of solid-organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004;30:610-5.
  2. Sheil AG. Development of malignancy following renal transplantation in Australia and New Zealand. Transplant Proc 1992;24:1275-9.
  3. Jemec GB, Holm EA. Nonmelanoma skin cancer in organ transplant patients. Transplantation 2003;75:253-7.
  4. Jensen AO, Olesen AB, Dethlefsen C et al. Chronic diseases requiring hospitalization and risk of non-melanoma skin cancers. J Invest Dermatol. 2008;128:926-31.
  5. Greenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2000;50:7-33.
  6. Moloney FJ, Comber H, O´Lorcain P et al. A population-based study of skin cancer incidence and prevalence in renal transplant recipients. Brit J Dermatol 2006;154:498-504.
  7. Berg D, Otley CC. Skin cancer in organ transplant recipients: Epidemiology, pathogenesis, and management. J Am Acad Dermatol 2002;47:1-17.
  8. Carucci JA, Martinez JC, Zeitouni N et al. In-transit metastasis from primary cutaneous squamous cell carcinoma in organ transplant recipients and immunosuppressed patients: clinical characteristics, management and outcome in a series of 21 patients. Derm Surg 2004;30:651-5.
  9. Horn J, Lock-Andersen J, Rasmussen K et al. Screening for hudcancer hos organtransplanterede patienter i Danmark. Ugeskr Læger 2005;167:2762-5.
  10. Seukeran DC, Newstead CG, Cunliffe WJ. The compliance of renal transplant recipients with advice about sun protection measures. Br J Dermatol 1998;138:301-3.
  11. Szepietowski JC, Reich A, Nowicka D et al. Sun protection in renal transplant recipients: urgent need for education. Dermatology 2005;211:93-7.
  12. Traywick C, O´Reilly FM. Management of skin cancer in solid organ transplant recipients. Dermatol Ther 2005;18:12-8.
  13. Young AR, Walker SL. Acute and chronic effects of ultraviolet radiation on the skin. I: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI et al, eds. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. New York: McGrawHill, 2008: 810.
  14. Ismail F, Mitchell L, Casabonne D et al. Specialist dermatology clinics for organ transplant recipients significantly improve compliance with photoprotection and levels of skin cancer awareness. Br J Dermatol 2006;155:916-25.
  15. Otley CC. Organization of a specialty clinic to optimize the care of organ transplant recipients at risk for skin cancer. Dermatol Surg 2000;26:709-12.
  16. Mogensen M, Jemec GB. Diagnosis of nonmelanoma skin cancer/keratinocyte carcinoma: a review of diagnostic accuracy of nonmelanoma skin cancer diagnostic tests and technologies. Dermatol Surg 2007;33:1158-74.
  17. Weinstock MA, Bingham SF, Cole GW et al. Reliability of counting actinic keratoses before and after brief consensus discussion: the VA topical tretinoin chemoprevention (VATTC) trial. Arch Dermatol 2001;137:1055-8.
  18. www.sst.dk/Forebyggelse/Miljo_hygiejne_og_sol/Sol_og_solarier.aspx?lang=da (1. november 2008).

Right side

af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Kaja Kastberg Faurø | 30/09
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar
af Birger Kreutzfeldt | 22/09
1 Kommentar
af Jeppe Plesner | 21/09
8 kommentarer
af Hanne Madsen | 21/09
5 kommentarer