Skip to main content

Patientuddannelse i hjerterehabilitering – en gennemgang af et Cochranereview

Ole May Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Herning

14. jun. 2013
6 min.

Det er velkendt, at livsstilsændringer som sundere kost, rygestop og mere motion kan bedre prognosen ved iskæmisk hjertesygdom (IHD). Det har imidlertid vist sig at være svært for mange patienter med IHD at ændre disse livsstilsfaktorer i en sundere retning. I den etablerede hjerterehabilitering forsøger sundhedspersonalet at påvirke patienterne til en sundere livsstil gennem patientuddannelse, men kun et mindretal af patienterne med IHD gennemfører et hjerterehabiliteringsforløb, og langtfra alle opnår varige livsstilsforbedringer. Patientuddannelse og herunder effekten af de forskellige pædagogiske metoder, der anvendes i patientuddannelsen, kan derfor betragtes som potentielt livreddende interventioner.

I dette Cochranereview [1] behandles hjerterehabilitering bestående af tre interventionsmodaliteter: fysisk træning, psykologisk støtte og patientuddannelse. De to første modaliteter er tidligere blevet vurderet i Cochranereview [2, 3]. Formålet med det aktuelle review var: 1) at vurdere effekten af patientuddannelse over for vanlig praksis med hensyn til mortalitet, morbiditet, helbredsbetinget livskvalitet og sundhedsudgifter hos patienter med IHD og 2) at udforske mulige prædiktorer for effekt af patientuddannelse i de foreliggende studier.

METODE

Efter søgning i relevante databaser inkluderedes i reviewet randomiserede kontrollede studier (RCT), der var publiceret i 1990 eller senere, med voksne patienter, som havde haft akut myokardieinfarkt (AMI), var blevet revaskularisere eller havde angina pectoris og IHD påvist ved koronar arteriografi. Man udvalgte RCT med en followupperiode på mindst seks måneder, hvor patientuddannelse var den primære intervention. Patientuddannelse blev defineret som: 1) systematiserede aktiviteter med personlig kontakt mellem en sundhedsfaglig medarbejder og patienter med IHD med eller uden tilstedeværende pårørende, 2) givet under indlæggelse eller ambulant i offentlig regi, 3) indeholdende struktureret viden om IHD, dens årsager, behandling eller sekundær prævention og 4) givet i grupper eller enkeltvis. Artikler, hvor man beskrev, at formidlingen foregik ved hjælp af telemedicinske metoder, kunne også indgå.

RESULTATER

Man fandt 3.799 abstrakter, og der blev inkluderet 13 studier, som omhandlede i alt 68.556 personer. 58% var mænd, og den gennemsnitlige alder var 61,9 år. Gruppebaseret undervisning blev anvendt i fire studier, individuel undervisning i fem og begge former i tre. I et arbejde sammenlignede man individuel og gruppebaseret undervisning. Intensiteten af undervisningen varierede meget, fra i alt to undervisningsseancer til et fire uger varende program under indlæggelse med efterfølgende sygeplejerskestyret undervisning i elleve måneder.

Mortalitet

Der var ingen signifikant effekt på mortalitet i nogen af studierne. Samlet fandt man en tendens til lavere mortalitet i interventionsarmen, men reduktionen i dødelighed var ikke statistisk signifikant (relativ risiko (RR): 0,79; 95% konfidens-interval (KI): 0,55-1,13; p = 0,20).

Morbiditet

I tre af studierne [4-6] rapporterede man om efterfølgende kardiale hændelser (AMI og revaskularisering), og det var muligt at sammenlægge to af disse studier [4, 6]. Her fandt reviewforfatterne tendens til en lavere incidens af efterfølgende AMI (RR: 0,63; 95%KI: 0,26-1,48, p = 0,29) og koronar bypassoperation (RR: 0,58; 95% KI: 0,19-1,71; p = 0,32), men effekten var ikke statistisk signifikant. I et af studierne var der dog en grænsesignifikant lavere hyppighed af større kardiovaskulære hændelser i interventionsgruppen (p = 0,053) [5].

Hospitalisering

Det var muligt at sammenlægge fire af de seks artikler, hvori der var oplysninger om antallet af hospitalsindlæggelser. Man fandt heri tendens til en lavere genindlæggelseshyppighed i den gruppe, som modtog patientuddannelse (RR 0,83, 95% KI 0,65-1,07; p = 0,16). I et arbejde af Clark et al [7], som på grund af forskelle i opgørelsesmetoder ikke kunne sammenlægges med de øvrige, var der i interventionsgruppen en statistisk signifikant reduktion på 41% i kardielle genindlæggelser (p = 0,05) og 63% færre kardielle indlæggelsesdage (p = 0,02) ved intention to treat-analyse.

Helbredsbetinget livskvalitet

I elleve arbejder blev der rapporteret om helbredsbetinget livskvalitet (HRQoL), men man anvendte forskellige måleinstrumenter, således at resultaterne ikke umiddelbart kunne sammenlægges. I stedet har reviewforfatterne tabelleret de fundne mål for HRQoL på followuptidspunktet med fokus på intervention over for kontrol. I adskillige af studierne blev der påvist statistisk signifikante forskelle i HRQoL-domænerne til fordel for patientuddannelse, og der blev ikke påvist signifikante forskelle til fordel for kontrolgruppen i nogen.

Sundhedsudgifter

I fem af studierne rapporteredes der om udgifter til og forbrug af sundhedsydelser. På grund af forskelle i den anvendte valuta og forskellige tidspunkter for gennemførelse af projekterne var det ikke muligt at sammenlægge studierne direkte. I to af de fem arbejder fandtes en nettobesparelse ved sammenligning af interventionsgruppen med kontrolgruppen, men i et andet af studierne var besparelsen til fordel for kontrolgruppen.

Mulige prædiktorer for effekt af patientuddannelse

På grund af utilstrækkeligt datamateriale var det ikke muligt at gennemføre subgruppeanalyser med henblik på at påvise potentielle prædiktorer for effekt af patientuddannelse.

KLINISK RELEVANS OG PERSPEKTIVERING

Det konkluderes i Cochranereviewet, at der ikke er tilstrækkelig evidens til fuldt ud at kunne vurdere betydningen af patientuddannelse med hensyn til mortalitet, morbiditet, helbredsbetinget livskvalitet og sundhedsudgifter. Alligevel konkluderer forfatterne overraskende, at evidensen støtter de gældende retningslinjer, der anbefaler integreret hjertereha-bilitering, som inkluderer patientuddannelse. Kon-klusionen burde nok i stedet have været, at der i litteraturen ikke findes evidens for effekt af patientuddannelse på de undersøgte effektmål. Naturligt nok anbefales der i Cochranereviewet yderligere forskning for at vurdere effekten af patientuddannelse samt af, hvilken undervisningsmetode der er den mest effektive.

Af etiske grunde kan det dog blive vanskeligt at gennemføre nye større RCT, der har en kontrolgruppe uden patientuddannelse, men det er muligt at teste forskellige pædagogiske metoder i patientuddannelsen over for vanlig praksis. Lærings- og mestringskonceptet, som er indført ved lov i Norge [8], kunne være et godt bud på en sådan pædagogisk metode. Resultatet af en s tørre dansk RCT [9], hvor man tester dette koncept i hjerterehabilitering, afventes.



KORRESPONDANCE: Ole May, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Herning, Gl. Landevej 61, 7400 Herning. E-mail: ole.may@vest.rm.dk

ANTAGET: 28. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 27. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF


Summary

Ole May:

Patient education in the management of coronary heart disease

Ugeskr Laeger 2013;175:1797-1799

The aim of the review was to assess the effect of patient education in ischaemic heart disease. Thirteen randomised controlled trials of moderate to good quality including 68,556 patients were selected. The effect on mortality, cardiac morbidity, hospitalisation and health-related quality of life was assessed and only non-significant tendencies of effect were found. The authors of the review nevertheless conclude that the review supports current rehabilitation programmes that include patient education. Further research in patient education, especially concerning the most effective methods of education delivery, are needed.





  1. Brown JP, Clark AM, Dalal H et al. Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD008895.

  2. Heran BS, Chen JM, Ebrahim S et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(7):CD001800.

  1. Whalley B, Rees K, Davies P et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(8):CD002902.

  2. Lisspers J, Sundin O, Hofman-Bang C et al. Behavioral effects of a comprehensive, multifactorial program for lifestyle change after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a prospective, randomized controlled study. J Psychosom Res 1999;46:143-54.

  3. Southard BH, Southard DR, Nuckolls J. Clinical trial of an Internet-based case management system for secondary prevention of heart disease. J Cardiopulm Rehabil 2003;23:341-8.

  4. Comparison of a rehabilitation programme, a counselling programme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term randomized trial. P.RE.COR. Group. Eur Heart J 1991;12:612-6.

  5. Clark NM, Janz NK, Dodge JA et al. Changes in functional health status of older women with heart disease: evaluation of a program based on self-regulation. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2000;55:S117-S126.

  6. www.mestring.no (8. jan 2013).

  7. clinicaltrials.gov id: NCT01668394 (8. jan 2013).