Penetreret kobber T-spiral som årsag til striktur i colon sigmoideum

Perforation af uterus og efterfølgende penetration af et andet intraabdominalt organ er en kendt komplikation ved anlæggelse af en spiral [1]. Incidensen af uterusperforation ved opsættelse af spiral estimeres til 0,87 ud af 1.000 [2]. Incidensen af perforation afhænger af den anvendte type spiral, lægens erfaring, tid fra fødsel til opsættelse og anatomiske forhold. Spiraler sættes op af både gynækologer og alment praktiserende læger, og det er fundet at være af almen interesse at referere denne sygehistorie med operationskrævende gastrointestinale symptomer 19 år efter en spiralanlæggelse.

Sygehistorie

En 42-årig kvinde blev henvist med intermitterende diareer med tilblanding af blod, abdominalsmerter, kronisk træthed og et vægttab på 2 kg over to måneder. Der var ingen rejseanamnese. Kvinden havde regelmæssige menstruationer og brugte p-piller. Hun havde haft tre vaginale fødsler. Ved en objektiv undersøgelse blev der fundet let ømhed i venstre fossa iliaca, men ingen udfyldninger. Paraklinisk blev der fundet forhøjet C-reaktivt protein (CRP) (68 mg/l) og leukocytter (16,7 × 109 /l) og marginalt forhøjet alanin-amino-transferase (ALAT) (51 U/l). Øvrige lever- og infektionstal var normale. Fæcesprøver var negative for clostridier, patogene tarmbak-terier samt orm, æg og cyster.

Der blev foretaget repetitive sigmoideoskopier og en ko-loskopi. Ved disse undersøgelser blev der 20-30 cm fra anus fundet en striktur, der var passabel for skop. Slimhinden i området var ulcereret og polypøs, men ikke oplagt malignitetssuspekt. Gentagne biopsier fra området viste akut og kronisk inflammation, men intet malignt. Inflammatorisk tarmsygdom kunne hverken be- eller afkræftes på det fundne, og der blev foretaget tyndtarmspassage og ultralydskanning af abdomen. Undersøgelserne viste normale forhold. På baggrund af den symptomgivende striktur blev foretaget resektion af det afficerede tarmstykke. Ved operationen fandt man helt distalt i colon sigmoideum, lige over omslagsfolden, en udtalt fortykket og fibrotisk tarm. Ved opklipning til fossa Douglasi blev der fundet en kobber T-spiral, der penetrerede bagsiden af collum uteri og den fibrotisk strikturerede colon sigmoideum (Figur 1 ). Der var i øvrigt upåfaldende intraperitoneale forhold. Spiralen blev fjernet in toto, og der blev foretaget rektosigmoideumresektion med primær anastomose. Den lille defekt i collum uteri blev efterladt urørt. Det post-operative forløb var ukompliceret.

Efter operationen oplyste patienten, at hun tre måneder efter sit første barns fødsel 19 år tidligere fik oplagt en kobber T-spiral. Tre måneder senere var hun gravid og fik foretaget en ultralydskanning af abdomen, hvor man ikke kunne se spiralen. Hun blev oplyst om, at spiralen måtte være kvitteret. Hun blev ikke udredt yderligere og gennemførte en ukompliceret graviditet og fødsel. Hun havde herefter gennemført yderligere en ukompliceret graviditet og fødsel.

Diskussion

En dislokeret spiral kan som anført være årsag til symptom-givende colonstriktur, der nødvendiggør colonresektion med dertil hørende morbiditet og mortalitet.

Langt de fleste perforationer sker i forbindelse med selve oplæggelsen, men senere perforation kan også forekomme. Opsættelse af en spiral i puerperiet er muligvis korreleret med senere uterin perforation og efterfølgende skade på tarmsystemet [3]. Særligt opsættelse de første tre måneder post partum øger risiko for perforation [4].

Af de spiraler, der perforerer uterus komplet, vil 15% perforere nærliggende organer [5]. Der er beskrevet perforation til rectum, colon, appendix, ileum og blæren samt komplikationer såsom strikturer, adhærencer og sepsis.

Ved mistanke om kvitteret eller displaceret spiral bør det afklares, om spiralen er udstødt ubemærket eller stadig befinder sig i uterinkaviteten, sidder i myometriet eller er dislokeret til peritonealkaviteten eller naboorganer. Dette kan gøres ved vaginal ultralydskanning, hvor Levo-Nova-spiraler dog kan være svære at se. Ved manglende spiral i uterus, foretages der efterfølgende røntgenoversigt over abdomen - optimalt i to plan. I lyset af de alvorlige komplikationer, der er set som følge af dislokerede spiraler, bør disse fjernes - også hvis de er asymptomatiske på diagnosetidspunktet.

Louise Schouborg Brinth , Nøkkerosevej 47, DK-2400 København NV. E-mail: Louise@Brinth.com

Antaget: 14. september 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet