Perioperativ væskebehandling - hvad nyt?

Dansk og international rutinepraksis for væskebehandling til elektive kirurgiske procedurer mangler evidensbaseret grundlag, hvilket har resulteret i store variationer i den perioperative væskebehandling med mulige uheldige implikationer for det perioperative forløb. De patofysiologiske regulationsmekanismer og sekundære påvirkninger af organfunktioner hos den postoperative patient efter forskellige væskeregimener er ikke tilstrækkeligt belyst, men efter publicering af flere randomiserede, kliniske undersøgelser inden for de seneste år er der tiltagende fokus på, at såvel hypovolæmi som perioperativt væskeoverskud kan bidrage til især kardial, pulmonal og gastrointestinal morbiditet samt sårmorbiditet [1, 2]. I denne artikel søges opsummeret status over forskningen på området, og artiklen omfatter udelukkende væskeadministrering til elektive kirurgiske indgreb. Såvel typen, mængden, det optimale tidspunkt for administration af væske som procedureafhængighed diskuteres (Figur 1 ).

Hvilken type væske?

Vedrørende typen af væske er der på baggrund af en systematisk litteraturgennemgang af ca. 80 randomiserede, kliniske undersøgelser ikke evidens for at anbefale den ene type væske frem for den anden til perioperativ væskebehandling ved elektive ikkehjertekirurgiske procedurer [1]. Dette forhold skyldes bl.a., at de eksisterende studier generelt er af lav metodologisk kvalitet især vedrørende standardisering af behandlinger/målemetoder og rapportering af relevante fysiologiske/kliniske effektparametre.

Væskebehandling ved mindre kirurgiske indgreb

Da patofysiologien ved forskellige kirurgiske indgreb er forskellig, er det ved diskussion af den perioperative væskebehandling væsentligt at skelne mellem små (med minimal inflammatorisk reaktion og minimale væskeskift) og store kirurgiske indgreb (med betydelig inflammatorisk reaktion og betydelige væskeskift). Det er veldokumenteret (ca. 20 randomiserede undersøgelser), at 1-2 liter væske (primært krystalloid) til at korrigere præoperativ dehydrering mindsker sløvhed, svimmelhed, kvalme og opkast efter helt små, ambulante, kirurgiske indgreb [1]. Ved laparoskopisk kolecystek-tomi (et mellemstort indgreb) har man i den hidtil eneste randomiserede kliniske undersøgelse med 48 patienter påvist, at
~ 3 liter sammenlignet med ~ 1 liter krystalloid givet under operationen medfører et nedsat kardiovaskulært hormonelt stressrespons, forbedrer de perioperative organfunktioner, bevirker tidlig rehabilitering og forkorter hospitalsindlæggelsen [3]. Disse fund forklares ved, at en tilførsel af > 1 liter krystalloid formentlig kompenserer for en »skjult« funktionel hypovolæmi som følge af et insufficient præoperativt væskeindtag på trods af anvendelse nye nonrestriktive fasteanbefalinger og en stressinduceret øget transkapillær permeabilitet og dermed øget væskeelimination fra karbanen [3], sidstnævnte er belyst ved hjælp af en matematisk model (volumenkinetik) [4].

Væskebehandling ved større kirurgiske indgreb

Ved store kirurgiske indgreb har den udtalte aktivering af endokrine/inflammatoriske mediatorer, der bl.a. giver risiko for væskeretention, øget kapillærpermeabilitet og dermed væskeforskydninger, betydning for væskebehandlingen, hvorfor resultater opnået ved mindre kirurgiske indgreb ikke umiddelbart kan overføres hertil. To algoritmer for væskeadministration er blevet undersøgt i randomiserede studier ved store kirurgiske indgreb: 1) individuelle strategier med væskebehandling tilrettelagt ud fra dynamiske flowdirigerede målinger (såkaldt goal-directed terapi) og 2) standardiserede protokoller med indgift af to forskellige mængder væske (»høj vs. lav væske«). Et problem i evalueringen af den tilgængelige litteratur på området er manglen på redskaber/målemetoder til præcis evaluering af den perioperative væskestatus. Det er f.eks. veldokumenteret, at statisk trykderiverede parametre som f.eks. blodtryk, puls og centralt venetryk ikke adækvat afspejler det intravaskulære volumen og væskestatus og dermed ikke er rationelle parametre til at guide perioperativ væskeadministration med [5].

Individuel væskeadministration til optimering af den hæmodynamiske funktion ved hjælp af kolloidinfusioner vejledt af slagvolumenmålinger (med øsofageal Doppler) er det oftest anvendte flowdirigerede måleudstyr, der hidtil er evalueret i kliniske randomiserede, kontrollerede undersøgelser. Flertallet af de ca. ti randomiserede studier med denne individualiserede væsketerapi har vist forkortet varighed af postoperativ tarmparalyse samt reduceret hospitalsindlæggelse og morbiditet [5], og teknikken bør anvendes til højrisikopatienter.

I tre store randomiserede studier har man undersøgt »høj vs. lav« væskebehandling ved større kirurgiske indgreb: 1) i en undersøgelse med 141 patienter i kolorektal kirurgi fandt man, at
> ~ 5 liter vs. < ~ 3 liter væske (primært krystalloid) på operationsdagen og postoperativ væskebehandling stilende mod vedligeholdelse af kropsvægten i den »lave« gruppe, førte til signifikant færre komplikationer end hos hos patienter, der fik det »høje« volumen [6]. I en anden randomiseret undersøgelse med 152 patienter i blandet abdominalkirurgiske procedurer medførte

~ 3,6 liter vs. ~ 5,9 liter væske (igen primært krystalloid) forkortet postoperativ tarmparalyse, færre postoperative komplikationer og forkortet hospitalsindlæggelse i den »lave« gruppe [7]. I den tredje og hidtil største undersøgelse hvori man randomiserede 253 patienter ved colonkirurgi til ~ 5,7 liter vs. ~ 3,1 liter krystalloid perioperativt, var der ingen forskelle i de primære effektparametre sårinfektion/sårheling eller hospitalsindlæggelse [8].

En samlet evaluering af disse undersøgelser er dog vanskeliggjort af generelle metodologiske problemer, idet den perioperative behandling (f.eks. udrensning, anæstesi og smertebehandling) ikke er standardiseret og velbeskrevet [6, 7], samt af at vidt forskellige kirurgiske procedurer (med forskellig patofysiologi) ofte er undersøgt under et [7]. Diskussionen på området er endvidere kompliceret af en uhensigtsmæssig terminologi, hvor begreberne »liberal«, »restriktiv«, »høj« og »lav« ofte overlapper hinanden i de forskellige undersøgelser, hvad angår de konkret administrerede væskevolumina.

Væskebehandling integreret i »accelererede« patientforløb

Man har i talrige undersøgelser påvist, at en multimodal revision/opdatering af (især) den postoperative behandling er væsentlig for optim ering af det perioperative forløb (accele-rerede forløb) [9], hvilket de ovenfor beskrevne studier ikke omfatter. Dette standardiserede regi er nødvendigt for præcist at afgøre indflydelsen af enkeltfaktorer, såsom væskebehandling, på det perioperative forløb. I to nyligt publicerede, dobbeltblindede, randomiserede undersøgelser i accelereret regi har man fokuseret på den perioperative væskebehandling: Hos 48 patienter efter knæalloplastik fandt man, at ~ 4,3 liter vs. ~ 1,7 liter væske (primært krystalloid givet intraoperativt) medførte hyperkoagulabilitet og reduktion i opkastninger, men uden forskelle i øvrige rekonvalescensparametre (lungefunktion og arbejdskapacitet) eller hospitalsindlæggelse (ca. fire dage) [10]. Hos 32 colonkirurgiske patienter fandt man, at ~ 5 liter vs. 1,7 liter væske (primært krystalloid givet intraoperativt) ikke medførte forværring i funktionelt resultat (lungefunktion, arbejdskapacitet, ortostatisk funktion, postoperativ ileus eller indlæggelsestid).

Konklusion

Sammenfattende tyder de tilgængelige data på, at et større væskeoverskud må undgås, mens væskerestriktion uden sufficient præ- og tidlig intraoperativ volumenindgift kan disponere for øget perioperativ morbiditet. Set fra et fysiologisk synspunkt er en individualiseret flowdirigeret algoritme rationel, hvilket støttes af resultaterne af flere kliniske studier, det anbefales derfor til højrisikopatienter [5]. I fremtidige studier bør man undersøge effekten af forskellige perioperative væskeregimener (krystalloid/kolloid) på perioperative organfunktioner og morbiditet i veldefinerede kirurgiske procedurer med standardiseret og opdateret perioperativ behandling. Da mortalitetsstudier kræver enten meget store undersøgelser eller veldefinerede kriterier for vurdering af perioperative organfunktioner, bør man i de fremtidige studier fokusere på relevante funktionelle effektmål, eksempelvis hjerte- og lungefunktion, vævsoxygenering, paralytisk ileus, blødning og tromboemboliske komplikationer, balancefunktion og fysisk kapacitet [1]. Det er i denne sammenhæng uhensigtsmæssigt, at rekommandationer for væskebehandling til elektive kirurgiske indgreb ofte er baseret på studier med kritisk syge intensivpatienter med en substantielt ændret stressreaktion og væskefysiologi anderledes end den, man ser i elektivt regi. I stedet bør man i fremtidige studier stile mod at tilvejebringe specifikke evidensbaserede retningslinjer for væsketerapi til elektive kirurgiske indgreb og derefter studere mere komplekse akutte/intensive/kritisk syge patienter.

Korrespondance: Kathrine Holte, Rømersgade 25, 5. th., DK-1362 København K. E-mail: kathrine.holte@dadlnet.dk

Antaget: 15. april 2007
Interessekonflikter: Ingen