Pleomorft adenom som årsag til peritonsillær absces

Pleomorft adenom er en benign spytkirteltumor, der opstår fra myoepiteliale og interkaleret ductus-celler og er den hyppigste spytkirteltumor. Ca. 70% af disse tumorer forekommer i glandulae parotis og resten i de små spytkirtler [1].

SYGEHISTORIE

En 42-årig kvinde blev af en vagtlæge henvist til en øre-næse-hals-afdeling under diagnosen »abscessus peritonsillaris obs pro«. Hun havde haft talrige tonsillitter inden for de seneste par måneder og havde fået øget snorketendens.

Over to dage havde hun fået højresidige halssmerter med udstråling til højre øre, synkesmerter og trismus. Der var ikke påbegyndt antibiotikabehandling på henvisningstidspunktet.

Ved den objektive undersøgelse havde hun trismus med hævelse, rødme og frembuling af det peritonsillære væv. Tonsillerne var let hypertrofe og røde, men uden belægninger. Ved fiberskopi sås der ødem af oropharynx dxt., men ingen parafaryngeal eller retrofaryngeal absces.

På mistanke om peritonsillær absces blev der punkteret i det peritonsillære væv. Der kom lidt grødet materiale iblandet blod. Der blev nu påbegyndt antibiotikabehandling, og næste dag blev der ved klinisk kontrol foretaget nye punkteringer, hvor den formodede peritonsillære absces havde gendannet sig. Da punkteringen ikke havde en overbevisende effekt, og patientens symptomer var uændrede, blev der foretaget tonsillektomi. I det højre tonsilleje fandtes en stor tumor (4,5 × 2 × 1 cm) (Figur 1) lateralt for tonsillen. Tumoren blev makroskopisk fjernet in toto.

Histologien viste pleomorft adenom. Det postoperative forløb var ukompliceret. Ved en efterfølgende tremånederskontrol, forudgået af MR-skanning, var der en resttumor på 6 mm. Patienten havde ikke længere snorketendens.

DISKUSSION

Ved den efterfølgende kontrol postoperativt oplyste patienten, at hun ikke selv havde bemærket nogen tumor i parotis dxt. Tumoren kunne ikke manuelt palperes ved den objektive undersøgelse. Et bud kunne være, at det drejede sig om en timeglasformet tumor, som udgik fra den dybe parotislap eller fra spytkirtelvæv i nærheden af tonsillen.

Pleomorft adenom lokaliseret lateralt for tonsillen i den bløde gane forekommer sjældent. Blandt de intraorale områder er den hårde gane rapporteret at være det hyppigst ramte område (43-69%), efterfulgt af overlæben (10%) og kinden (6%) [2, 3]. Pleomorft adenom i mundens slimhinder viser sig i form af uømme, langsomtvoksende, submukøse hævelser, der ikke giver fiksering eller ulceration af den overliggende mucosa [4].

Histologisk er pleomorfe adenomer komplekse læsioner, der består af både epiteliale og myoepiteliale komponenter med varierede mønstre af arrangement og indlejret i en mukopolysakkarid stroma. De har tendens til at have et indkapslet udseende på grund af kompression af det omgivende spytparenkym og fibrose, hvilket resulterer i pseudokapsel [5].

Forekomsten er højere hos kvinder end hos mænd, og lidelsen opstår hyppigst i 40-60-årsalderen [1]. Ca. 50% af tumorerne fra de små spytkirtler er maligne [1, 4]. Det er derfor vigtigt at foretage cytologisk undersøgelse og MR-skanning præoperativt for at fastslå tumorens afgrænsning. Dette blev ikke udført hos patienten i sygehistorien, da der ikke var mistanke om tumor.

Det kliniske billede, hvor der kan mistænkes malignitet, er en hurtigtvoksende tumor, nervepåvirkning, smerter, involvering af hud samt dybere strukturer og glandelforstørrelse i halsen. Behandlingen er bred lokal excision, derefter histopatologisk undersøgelse for at etablere diagnosen. På grund af mikroskopiske afbrydelser i pseudokapslen kan inkomplette excisioner eller ruptur af kapslen under excision føre til recidiv [5].

Klinisk havde patienten en peritonsillær absces, men abscesser forekommer sjældent to dage efter debut af tonsillitis, og ved punkteringen kom der intet decideret pus. Tremånederskontrollen, som var forudgået af en MR-skanning af hoved og hals, viste en resttumor på 6 mm. En resttumor har malignt transformations- og voksepotentiale samt indebærer risiko for metastasering. Derfor er det vigtigt, at patienterne følges årligt med MR-skanninger, som giver præcise informationer om tumorplaceringen.

Peritonsillær absces, som er en komplikation i forbindelse med akut tonsillitis, er en hypig hoved- og halsinfektion. Den ses ofte på skadestuer, af vagtlæger eller i almen praksis.

Det er vigtigt, at den behandlende læge ved mistanke om peritonsillær absces henviser til en øre-næse-hals-afdeling. Pleomorft adenom i den bløde gane er en sjælden differentialdiagnose til peritonsillær absces, den kan transfomere malignt, og det er derfor vigtig at opdage den i tide.

Korrespondance: Daniel Victor Glazer, Øre, næse og halsafdelingen, Køge Sygehus, Lykkebækvej 1, 4600 Køge. E-mail: daniel_glazer@yahoo.com

Antaget: 23. oktober 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. december 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk.