Skip to main content

Pludselig opstået blindhed efter langvarig rygkirurgi

Lisa Eilenberg Søgaard1, Anne-Karina Abel Torkov2 & Anders Højslet Vestergaard1

26. jan. 2015
4 min.

Posterior iskæmisk opticus-neuropati (PION) er en sjælden årsag til peroperativt synstab oftest efter langvarig ryg- og hjertekirurgi [1]. Typisk konstateres tilstanden efter opvågning, hvor der findes smertefrit bilateralt markant nedsat syn, abnorm pupilrefleks og initialt normale forhold ved fundoskopi [2-5]. Prognosen for synsbedring er dårlig, og desværre findes der ingen dokumenteret effektiv behandling. Derimod kan der identificeres flere risikofaktorer, som i fremtiden vil kunne hjælpe til en risikovurdering af patienterne.

SYGEHISTORIE

En 61-årig mand, der vejede 106 kg, var 184 cm høj og havde paroksystisk atrieflimren, arteriel hypertension samt hyperkolesterolæmi, blev opereret for degenerativ skoliose med stivgøring af ryghvirvlerne fra Th7 til S1. Blodtrykket blev en måned præoperativt målt til 170/105 mmHg og hæmoglobin (hgb)-niveauet til 9,9 mmol/l. Operationen foregik med patienten i bugleje og varede i alt 13 timer. Ud fra gældende praksis fik patienten kontrolleret hypotensionsanæstesi, dvs. at blodtrykket peroperativt lå på 80/50-30/70 mmHg, med et middelblodtryk på 60-70 mmHg. Den kumulerede diurese peroperativt var på 157 ml. Patienten mistede peroperativt 2.800 ml blod og fik 7.400 ml tynde væsker.

Trods stort blodtab var hgb-niveauet postoperativt på 7,3 mmol/l. De første to timer postoperativt lå patienten som foreskevet i ryginstruksen i bugleje, og pga. vigende diureser fik han indgift af knap 6 l tynde væsker over de første 12 timer postoperativt.

Dagen efter operationen klagede patienten over manglende synssans bilateralt. Der blev fundet ansigtsødem, særligt periorbitalt. Hgb-niveauet blev målt til 6,0 mmol/l. Ved et akut øjenlægetilsyn fandt man manglende lyssans og middeldilaterede lysstive pupiller på begge øjne. Øvrige øjenundersøgelser inkl. oftalmoskopi viste normale forhold, hvorefter der blev rejst mistanke om diagnosen PION. Der blev uden resultat forsøgt behandling med intraokulær tryknedsættende dråbebehandling, ligesom normalisering af hgb-niveauet og blodtrykket var uden effekt på synstabet. En magnetisk resonans-skanning af cerebrum blev foretaget otte dage efter operationen, uden at der blev fundet nogen påviselig grund til synstabet.

De følgende fire ugers øjenlægetilsyn viste samme objektive fund og bekræftede diagnosen PION.

DISKUSSION

PION opstår på grund af iskæmi i den retrolaminære del af synsnerven, muligvis pga. hæmodynamisk dérangement peroperativt, men mekanismen bag er ikke fuldt klarlagt [2]. Desværre er der få større studier på området og mange kasuistikker med forskellige definitioner af PION, hvorfor der er manglende eksakt viden på området [1-5]. En nøjagtig incidens for PION er ikke kendt og varierer fra studie til studie. I litteraturen varierer incidensen inden for rygkirurgi mellem 0,03% og 0,1% [2, 4, 5].

Der findes adskillige sammenfald mellem præmorbiditeter, som beskrevet i sygehistorien, og de i litteraturen beskrevne præoperative risikofaktorer for PION [1-5]: hypertension, diabetes mellitus, tobaksforbrug, adipositas, hyperkolesterolæmi, arteriosklerose, hjertearytmi, søvnapnø og hyperkoagulabilitet. Ligeledes kan adskillige af de i litteraturen beskrevne peroperative risikofaktorer genfindes i sygehistorien, idet der er fundet sammenhæng mellem PION og følgende: langvarig kirurgi med > 5 timer i bugleje, stort blodtab, lavt hgb-niveau, hæmodilution, lavt middelblodtryk samt stor forskel i middelblodtryk og/eller blodtryk præ- og peroperativt [1-5]. Desuden er periorbitalt ødem og stor intravenøs væsketilførsel peroperativt forbundet med øget risiko for PION.

De ovenfor nævnte risikofaktorer må dog samlet siges at gælde for en langt større del af opererede patienter end det fåtal, der får PION. Andre mekanismer formodes derfor også at være af betydning, f.eks. dysfunktion i autoreguleringen af blodtilførslen og anatomisk variation i den retrolaminære del af synsnerven [1-5].

Konklusionen må være, at PION kan opstå, når en uheldig kombination af præ- og peroperative risikofaktorer, mulige patientspecifikke dysfunktioner og anatomiske variationer er til stede.

I forhold til behandling af PION er meget forsøgt. Det eneste, der beviseligt har bedret visus i enkelttilfælde, er hurtig korrektion af hæmodynamisk dérangement [1, 3-5]. Forebyggelse er derfor vigtig, og til fremtidige rygoperationer kan rekommandationerne i Tabel 1 benyttes [1-4].

I den ovenfor beskrevne sygehistorie var der minimal chance for genvinding af synet pga. den dårligste prognose ved bilateral involvering og svært nedsat syn [5]. Instituttet for Blinde og Svagsynede, Akuttjenesten, som yder støtte til patienter og pårørende med pludseligt opstået synshandikap, blev sat i kontakt med patienten.

KORRESPONDANCE: Lisa Eilenberg Søgaard, Lodsvej 57, 5270 Odense N.
E-mail: lisa.eilenberg@gmail.com

ANTAGET: 22. januar 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. august 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.

Summary

Sudden visual loss after long-lasting spinal surgery

Visual loss after anaesthesia and surgery is a rare, unexpected and devastating complication which particularly occurs after long-lasting spinal and cardiac surgery. There are several suggested risk factors but most of them are unsupported. Usually both eyes are involved and there is a painless profound loss of vision. The pupils are not reacting to light and at the beginning normal fundoscopy is found. The prognosis is very bad and no documented treatment is known. In this case report a 61-year-old man experienced complete loss of vision after complicated spinal surgery.

Referencer

LITTERATUR

  1. Grover VK, Jangra K. Perioperative vision loss: a complication to watch out.
    J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2012;28:11-6.

  2. Lee LA, Newman NJ, Wagner TA et al. Postoperative ischemic optic neuropathy. Spine 2010;35(suppl 9):S105-S116.

  3. Pierce V, Kendrick P. Ischemic optic neuropathy after spine surgery. AANA J 2010;78:141-5.

  4. Roth S. Perioperative visual loss: what do we know, what can we do? BJA 2009;103:i31-i40.

  5. Buono LM, Foroozan R. Perioperative posterior ischemic optic neuropathy.
    Surv Ophtalmology 2005;50:15-26.