Content area

|
|

Post partum-posterior reversibel encefalopati-syndrom

Forfatter(e)
Anne Albers Aaen1, Jørgen Jeppesen2, Hayder Obaid3 & Hans Henrik Bülow4 1) Anæstesiologisk Afdeling, Holbæk Sygehus 2) Medicinsk Afdeling M, Glostrup Hospital 3) Radiologisk Afdeling, Glostrup Hospital 4) Intensiv Afdeling, Holbæk Sygehus Ugeskr Læger 2015;177:V05150434

Hypertension er en hyppig komplikation i forbindelse med graviditet og kan medføre alvorlig kardio- og neurovaskulær sygdom for kvinden. Kontrol af blodtryk (BT) er derfor vigtig, både præ og post partum, idet ca. 40% af præeklampsitilfældene opstår post partum [1]. Her beskrives, hvordan manglende opfølgning og behandling af graviditetsrelateret hypertension medførte et langvarigt og kompliceret forløb.

SYGEHISTORIE

En rask 32-årig primigravida havde en ukompliceret graviditet indtil uge 27.

I uge 27 + 1 fik hun ledsymptoner, og en reumatolog påbegyndte behandling med lavdosisprednisolon under diagnosen subakut viral polyartritis. Behandlingen fortsatte i resten af graviditeten. Patientens BT før fødslen lå højt i normalområdet. Artritissen remitterede på prednisolonbehandlingen.

I uge 38 + 5 fødte kvinden uden komplikationer en rask dreng. BT blev målt til 139/105 mmHg kort efter fødslen. Tre dage post partum fik hun paræstesier i højre underekstremitet. BT blev målt til 130/101 mmHg. Der fandtes motoriske og sensoriske udfald på hele højre underekstremitet, og hun genoptog steroidbehandlingen. Man havde desuden mistanke om mild præeklampsi pga. kvalme og synsforstyrrelser, hvilket blev understøttet af let forhøjet leverenzymniveau. Hun blev overflyttet fra en obstetrisk til en reumatologisk afdeling, hvor differentialdiagnosen diskusprolaps blev afkræftet ved MR-skanning. Efter flere målinger med svært forhøjet BT påbegyndte reumatologerne behandling med bendroflymethiazid og kaliumchlorid. Resultaterne af et EKG blev beskrevet som værende normale. Reumatologerne foreslog, at den fremtidige behandling og kontrol af BT skulle foregå i primærsektoren. Da reumatologisk sygdom var afkræftet, blev kvinden overflyttet til en neurologisk afdeling på mistanke om mononeuritis multiplex. Ved overflytningen var hendes BT 175/115 mmHg. Man foretog lumbalpunktur og elektromyografi uden at komme en endelig diagnose nærmere og påbegyndte behandling med gabapentin. Kvinden blev udskrevet fire dage senere. Der blev ikke målt BT på neurologisk afdeling.

Fjorten dage post partum blev hun indlagt akut på en neurologisk afdeling efter tre dage varende voldsom hovedpine, kvalme, opkastninger, tiltagende dårligt syn og trykken for brystet. BT blev målt til 200/130 mmHg. EKG’et viste nu sinustakykardi med venstresidig hypertrofi og belastning. Der blev påbegyndt behandling med metoprolol. En oftalmologisk undersøgelse viste fundus hypertonicus grad IV. Kvinden blev overflyttet til et kardiologisk afsnit med diagnosen hypertensiv krise. Man indstillede behandlingen med metoprolol og gav i stedet labetalol med senere tillæg af amlodipin under tæt kontrol af BT. Kvinden var under indlæggelsen cerebralt påvirket i form af hukommelsesbesvær. En akut foretaget CT af cerebrum viste normale forhold, men på en MR-skanning var der tegn på posterior reversibel encefalopati som vist på Figur 1A.

På kardiologisk afsnit remitterede de fleste symptomer i takt med reduktionen af BT. Kvinden var ved udskrivelsen i trestofsantihypertensiv behandling, og der var god kontrol af BT. Ved senere ambulante kontroller var hun i velbefindende og normotensiv på en lille dosis calciumantagonist. Eneste sequla var et let nedsat syn.

Under indlæggelsen på kardiologisk afsnit konfererede man med kvindens obstetriske afdeling, som ikke mente, at hendes hypertension kunne være obstetrisk relateret.

DISKUSSION

Den mest sandsynlige forklaring på det brogede og alvorlige symptombillede er posterior reversibel encefalopati-syndrom (PRES), et neurotoksisk syndrom, som er karakteriseret ved cerebrale ødemer, oftest i parietal- og occipitalregionerne. Diagnosen stilles ud fra symptomerne og MR-skanning. Diagnostikken er ikke enkel, og der er mange faldgruber. Patofysiologien er ukendt, men man mener, at de cerebrale ødemer opstår pga. hyperperfusion, som overstiger autoreguleringen [2].

Symptomerne spænder fra hovedpine, svimmelhed og fokale neurologiske udfald til pludseligt synstab, kramper og i værste fald død [3].

Risikofaktorerne er mange, bl.a. svær hypertension (vigtigst), præeklampsi, eklampsi, immunsuppression og lægemiddelforgiftninger [4]. I Figur 2 ses forslag til et udredningsprogram. Det er vigtigt for reversibiliteten, at BT sænkes aggressivt tidligt i forløbet.

Kvinden i sygehistorien havde symptomer og tegn på PRES i form af bl.a. malign hypertension, synstab og læsioner cerebralt i den hvide substans. Det er klart, at de reumatologiske symptomer før fødslen var vildledende og måske forsinkede diagnosen. Det kan heller ikke udelukkes, at steroidbehandlingen har accentueret et allerede højt BT [5].

Sygehistorien understreger vigtigheden af tæt kontrol af BT og opfølgning ved hypertension post partum. Stigende BT og kliniske symptomer på PRES skal føre til hypertensionsbehandling ved en specialist og ikke blot opfølgning i primærsektoren.

Korrespondance: Anne Albers Aaen. E-mail:anneaaa@hotmail.dk

Antaget: 9. september 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. november 2015

Interessekonflikter:

Reference: 
Ugeskr Læger 2015;177:V05150434
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-3
Post-partum posterior reversible encephalopathy syndrome
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a complex clinical condition with vasogenic subcortical oedema caused by hypertension. Oedema is often seen on magnetic resonance imaging. The wide clinical spectrum ranges from headaches to vision loss and even death. Early diagnosis and treatment is important for the reversibility of the condition. In this case report we emphasize the importance of blood pressure control in a post-partum woman, who had a rather complicated pregnancy. The symptoms of PRES were not recognized immediately because of failure to use and acknowledge a blood pressure test.

LITTERATUR

  1. Lægehåndbogen. Obstetriske sygdomme og tilstande. Om præeklampsi og eklampsi. https://sundhed.dk/ (6. aug 2013).

  2. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1+2: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1036-49.

  3. Staykov D, Schwab S. Posterior reversible encephalopathy syndrome.
    J Intensive Care Med 2012;27:11-24.

  4. Brewer J, Owens MY, Wallace K et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in 46 of 47 patients with eclampsia. Am J Obstet
    Gynecol 2013;208:468.e1-468.e6.

  5. http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/233018 (16. jan 2015).

Right side

af Kenneth Brandt Hansen | 03/10
2 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar