Postoperativ kvalme og opkastning

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) er en af de almindeligste bivirkninger i forbindelse med anæstesi og kirurgi. Den er altid forbigående, kan reduceres med profylakse/behandling og bliver aldrig til en kronisk tilstand. Alligevel er det en frygtet tilstand hos patienterne. I et amerikansk studie fandt man, at patienterne var villige til at betale 100 dollars for at undgå PONV. Omkring 1% af de ambulante patienter bliver indlagt pga. PONV. Litteraturen om PONV er mangfoldig. I løbet af de seneste ti år er der publiceret over 1.000 artikler om emnet. For nylig har Tramèr [1, 2] sammenstillet 30 systematiske review om PONV. Ydermere er der udkommet koncensusretningslinjer [3], og for første gang har man i en stor, kontrolleret undersøgelse klarlagt fordelene ved kombinationsbehandling af antiemetika [4].

Vi vil forsøge at gøre status over den nyeste litteratur.

Under hjernens fjerde ventrikel findes tæt forbundne områder, der spiller en stor rolle for PONV: area postrema, nucleus tractus solitarius, kemoreceptor-trigger-zonen (CTZ) og opkastningscentret. I disse områder ligger receptorer, der er vigtige for PONV-udviklingen. De vigtigste receptorer er serotonerge (5 HT3), dopaminerge, kolinerge og histamin-1-følsomme. NK-1-receptoren er under udforskning.

Vore antiemetika er overvejende rettet mod disse receptorer. Seks farmakologiske grupper har effekt: phentiazinderivater, antihistaminer, antikolinergika, butyrophenoner, serotoninantagonister og endelig kortikosteroider, som ikke er knyttet til nogen receptor [5].

Phentiazinderivater, antihistaminer og antikolinergika anvendes i meget begrænset omfang, mest pga. bivirkninger i form af mundtørhed, ekstrapyramidale symptomer og sedation. I Sverige har der dog i årevis været tradition for at bruge phentiazinderivatet dixyrazin.

Butyrophenoner

Butyrophenoner virker overvejende via den dopaminerge receptor. Haloperidol kan anvendes. Dokumentationen er dog sparsom.

Droperidol har gennem tiderne næsten udelukkende været anvendt inden for anæstesiologien. Som anæstetikum anvendes det ikke længere, men har fundet sin plads i profylaksen og behandlingen af PONV. Et meget anvendt navn er dehydrobenzperidol (DHB). Der er god dokumentation for profylaktisk anvendelse og nogen dokumentation for behandling af opståede symptomer. Data tyder på, at effekten på post-operativ kvalme er større end effekten på opkastning. Effekten af de laveste doser er kortvarig. I de rekommanderede doser er bivirkningshyppigheden lav. Således er hyppigheden af ekstrapyramidale symptomer en ud af 400. Sedering er sjældent forekommende, og effekten på PONV er sammenlignelig med effekten af ondansetron.

Serotoninantagonister

Serotoninantagonister virker overvejende via 5-HT3 -receptoren. Ondansetron, granisetron og tropisetron er tilgængelige i Danmark. Der er intet, der tyder på, at der er forskel i setronernes potentiale mod PONV [3]. Ondansetron er dog mest anvendt. Der er god dokumentation for både profylakse og behandling. Data tyder på, at effekten er større på postoperativ opkastning end på kvalme. Bivirkningshyppigheden er lav i de rekommanderede doser. Hovedpine og eleverede leverenzymer ses i henholdsvis en ud af 36 og en ud af 31 tilfælde.

Glukokortikoider

Dexamethason og betamethason mindsker PONV, når de gives profylaktisk. Dexamethason er bedst evalueret. Den eksakte virkningsmekanisme er ukendt [5]. Tidspunktet for indgift i forhold til anæstesi og operation er vigtig. Indgift ved anæstesiens indledning er mest effektiv som profylakse mod tidlig PONV. I de foreliggende studier er der ikke set bivirkninger efter den rekommanderede profylaktiske enkeltdosis, men bedømmelse af bivirkninger har dog ikke været det primære mål med studierne. Ydermere har patienterne været selekterede. Således er patienter med f.eks. diabetes og gastrointestinale sygdomme blevet ekskluderet

(Figur 1).

Profylakse eller postoperativ behandling

Profylakse skal ses i lyset af, at alle profylaktiske midler har bivirkninger [6]. Det er derfor vigtigt at fokusere på risikogrupper, idet lavrisikopatienter er bedre tjent med en afventende holdning og behandling af PONV postoperativt. Naturligvis bør der tages individuelle hensyn, afhængig af vigtigheden af at undgå PONV. F.eks. bør patienter, der vækkes efter kæbekirurgi med fikserede kæber, have profylakse mod PONV uanset risikogruppe.

Identificering af risikopatienter

Apfel [7] udarbejdede en risikoscoring for PONV (se boks). Denne scoring er senere blevet valideret i flere andre studier. Man fandt fire prædiktorer for PONV efter inhalationsan-æstesi nemlig: kvindekøn, anamnese på transportsyge eller PONV, ikkerygning og postoperativ brug af opioid. Hvis ingen, en, to, tre eller fire risikofaktorer var til stede var incidensen af PONV henholdsvis 10%, 21%, 39%, 61% og 79%.

Scoringssystemet er et blandt flere, som er blevet evalueret ligeværdige. Apfels scoring udmærker sig ved sin simpelhed. En scoring af denne type er dog behæftet med en del usikkerhed. Sensitiviteten og specificiteten er på 70-75%, og der skelnes ikke mellem kvalme og opkastning. Alligevel kan en scoring være en af faktorerne, der bidrager til et rationelt valg af anæstesimetode.

Type af operation er en usikker risikofaktor, men der er god evidens for en sammenhæng mellem PONV og hyster-ektomier hos voksne og for øre-næse-hals-indgreb samt strabismuskirurgi hos børn. Desuden spiller operationsvarigheden en rolle. Inhalationsanæstesi er en uafhængig risikofaktor.

Reducer risikofaktorer for PONV

Hos moderat- eller højrisikopatienter ( ≥ 2 risikofaktorer) kan en anæstesi med propofol som induktion og infusion anvendes. Induktion alene med propofol er ikke tilstrækkelig.

For at reducere forbruget af postoperativt opioid bør blokader anvendes i al den udstrækning, indgrebet tillader. Af samme grund bør nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) og paracetamol tages i brug. Neostigmin i dosis 2,5 mg til voksne kan inducere PONV, hvorfor nervestimulator bør anvendes rutinemæssigt ved brug af nondepolariserende muskelrelaksantia, således at revertering kan undgås. Såfremt man finder det nødvendigt at anvende inhalationsanæstetika, bør mængden holdes nede på det absolut nødvendige, da der i enkelte studier er antydet et dosis-respons-forhold mod PONV.

Profylakse med antiemetiske midler

De foretrukne midler er setroner (ondansetron, tropisetron og granisetron), droperidol (DHB) og dexamethason. Ingen af disse midler kan betragtes som guldstandard, men givet til højrisikopatienter har de en number needed to treat (NNT) på omkring fem. Ved kombination af disse midler er der evidens for, at ondansetron + droperidol og ondansetron + dexamethason og droperidol + dexamethason reducerer PONV-incidensen yderligere.

For nylig er resultaterne af en stor kontrolleret multicenterundersøgelse, der inkluderer 5.199 patienter, blevet publiceret [4]. Man så her på effekten af ondansetron 4 mg eller ej, dexametason 4 mg eller ej, droperidol 1,25 mg eller ej, propofol eller inhalationsanæstesi, N2 O/O2 eller atm luft/O2 og fentanyl eller remifentanil. Der var ingen forskel på virkningen ved remifentanil- og fentanylanæstesier. Dette kan muligvis skyldes, at remifentanilgruppen fik morfin 0,05 mg/kg eller ækvivalent opioid ved slutningen af operationen. Ud fra et praktisk klinisk synspunkt er dette imidlertid nødvendigt, hvis ikke man kan sikre postoperativ analgesi med blokader.

Hvert af midlerne ondansetron, dexamethason og droperidol gav en uafhængig relativ sænkning af PONV på ca. 26%, mens propofol og atm. luft/O2 gav en uafhængig relativ sænkning på henholdsvis 19% og 12%. Stort set kan man altså sige, at lægges de to sidste tiltag sammen, fås der fire uafhængige måder, som hver især giver en relativ reduktion af PONV på ca. 26%. Hvis man har en højrisikogruppe for PONV (risiko f.eks. 80%) giver en intervention altså en risikoreduktion til 59%, to interventioner en reduktion til 44%, tre interventioner en reduktion til 32% og fire interventioner en reduktion til 24%. Den absolutte reduktion er størst i starten (20%, NNT = 5) og mindst ved fjerde intervention (8%, NNT = 13 ). Rimeligheden i fjerde intervention er diskutabel set i lyset af, at behandling af PONV også er effektiv.

Ved en moderat PONV-risiko på 40% (to risikofaktorer) giver første intervention en reduktion til 30% og anden interventionen en reduktion til 22%. Anden reduktion har altså en NNT på 13, hvorfor rimeligheden igen kan diskuteres.

Akupunkt P6-stimulation

Dette punkt er beliggende 4 cm proksimalt for håndleddets bøjefure mellem flexor carpi radialis- og palmaris longus-senerne. I et nyligt publiceret systematisk Cochrane-review sandsynliggøres det, at stimulation i dette punkt signifikant reducerer PONV [8]. Der var dog en del problemer med studierne i denne oversigt. Blandt andet var perioden for stimulation meget varierende, observationsperioden svingede fra to timer til 48 timer, og blindingen var ikke adækvat. Før kontrollerede studier foreligger, bør konklusionen nedtones, hvilket oversigtens forfattere også gør.

Behandling af PONV

Venter man med profylakse, hvilket anbefales til lavrisikogrupper, sikrer man sig, at kun patienter, som har brug for antiemetiske midler, får det. De eneste stoffer, som er nøje undersøgt i randomiserede studier er setronerne med NNT-værdier omkring 3-5 for at forhindre yderligere PONV i op til 24 timer [9]. Dosis for ondansetron er 1 mg, for tropisetron 0,5 mg og for granisetron 0,1 mg givet intravenøst (i.v.).

Droperidol som PONV-behandling bygger på små studier og dosis er her 0,625-1,25 mg i.v. Endnu dårligere dokumenteret, men brugt en del især i udlandet, er fentiazinderivaterne og haloperidol.

Hvis behandling er nødvendig trods profylakse, bør man tage hensyn til stoffernes halveringstider. Er der gået mindre end seks timer efter profylaktisk dosis med setronerne eller droperidol, bør man vælge et andet stof til behandling.

Apfel [4] foreslår, at man primært anvender propofol som basisanæstetikum og dexamethason som profylakse, da disse midler har mindre potentiale som behandlingsmidler. Derved udvider man det terapeutiske arsenal til behandling af PONV på opvågningen. Igen bør man dog gøre sig klart, at dexamethasons bivirkningsprofil i denne sammenhæng endnu ikke er evalueret i kontrollerede studier.

Børn

Børn fra tre år og op til puberteten har dobbelt så stor hyppighed af opkast som voksne [10]. Kvalme er dårligt undersøgt hos børn. Antiemetiske doser er kun undersøgt profylaktisk bortset fra i et enkelt studie, som viste, at ondansetron 0,1 mg/kg er bedre end placebo til behandling af postoperativt opstået opkastning

(Figur 2).

Jens Ole Dich Nielsen , Anæstesiafdelingen, Viborg Sygehus, DK-8800 Viborg. E-mail: jens.ole.dich@sygehusviborg.dk

Antaget: 10. maj 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.