Potentielt marginaliserede 20-44-årige i almen praksis

Introduktion: Her beskrives resultaterne af en spørgeskemascreening af 20-44-årige foretaget som indledning til et forebyggende interventionsstudie i almen praksis. Formålet var at identificere de marginaliserede, som er defineret som dem med flest problemer eller størst mangel på ressourcer i dagligdagen og en usund livsstil.

Materiale og metoder: I et tværsnitsstudie udfyldte 2.056 20-44-årige hos 27 praktiserende læger et spørgeskema vedrørende ressourcer, livsstil, familie- og børnesituation. Personer med syv eller flere problemer ud af 33 mulige blev tilbudt randomisering mhp. intervention. De to gruppers besvarelser er beskrevet og analyseret med OR og logistisk regression.

Resultater: De fire vigtigste besvarelser til at udpege de 30% (n = 625) med syv eller flere problemer var hos kvinder: svært ved at finde løsninger, manglende tryghed, ikke godt selvvurderet helbred og svært ved at sætte grænser for børn. For mænd var det: manglende tryghed, manglende fortrolig i familien, stress og manglende motion. Godt to tredjedele af dem med mange problemer kunne findes blandt dem med problemer i to af de fire spørgsmål.

Diskussion: Hos de 30% med flest problemer/størst mangel på ressourcer genfindes udækkede basale behov vedrørende selvværd, selvoplevet belastning og tryghed som tunge markører, hvilket i andre studier har vist sig at være en forudsætning for sundhedsfremmende adfærd. En intervention, som fokuserer på mestring og ressourcer, kan måske skabe et grundlag for adækvate sundhedshandlinger og -adfærd, hvorved almen praksis kan bidrage til udjævning af sundhedskløften.

I Danmark har knap 90% af befolkningen kontakt med egen læge i løbet af et år (1). I folkesundhedsprogrammet (2) peger man på, at almen praksis bør bruge denne brede kontaktflade til at bidrage til udjævning af sundhedskløften, dvs. den markante ulighed i fordeling af sundhed og sygdom, traditionelt illustreret ved en 20/80-problematik, hvor de 20% er karakteriseret ved social marginalisering (fx enlige mødre og arbejdsløse). I dette studie søges der ud fra en bredere problematik afgrænsede karakteristika for dem, der måske har svært ved at sætte sundhedsadfærd på dagsordenen og derved har risiko for at blive marginaliserede i forhold til sundhed og sygdom.

Forebyggelseskonsultationer med fokus på risiko, fx for udvikling af hjerte-kar-sygdomme, kan bidrage til små ændringer i sundheds- og sygdomsadfærd (3, 4). De med flest risici er ofte mennesker, som går hyppigere til læge, har et dårligere selvvurderet helbred og en mere usund livsførelse i forhold til alkohol, tobak, kost og fysisk aktivitet, samtidig med at de har sværest ved at omsætte risikoestimater og sundhedsråd til ændringer i livsførelsen (2, 5, 6). De er som sådan marginaliseret i forhold til sundhed i epidemiologisk forstand. Nogle studier viser, at man med fordel kan inddrage den enkelte persons psykosociale situation i forebyggelsesarbejdet (7-10).

I denne artikel præsenteres deskriptive resultater fra et forebyggelsesprojekt i almen praksis. Formålet er at bidrage til et vidensgrundlag for at øge opmærksomheden på karakteristika for de potentielt marginaliserede 20-44-årige.

Behov, motivation og mestring

Maslows klassiske motivations- og behovsteori kunne udgøre en psykologisk model for forståelsen af, hvorfor de marginaliserede grupper er svære at nå med forebyggelse, der er fokuseret på risiko (11). Teorien er ikke uden empirisk verifikation i forhold til sundhedsadfærd (12, 13). Behov og motivation kædes tæt sammen og anbringer menneskelige behov i et hierarki (Fig. 1 ), hvor mere basale behov skal være opfyldt, før højere behov opstår. Uopfyldte behov fører til ængstelse og anspændthed, der blokerer for at bevæge sig højere op i hierarkiet. Personer, der oplever behovstilfredsstillelse højt i hierarkiet, vil oftest være motiverede for og i stand til at træffe velovervejede beslutninger om fx sund levevis bl.a. ved at søge råd, i modsætning til personer, der oplever deprivation i forhold til mere basale behov.

Antonovskys forskning indkredser karakteristika for de personer, der magter at holde sig sunde og udvikle sig trods stress og modgang (salutogenese) i forhold til dem, der udvikler sygdom (patogenese) (14). Disse generelle modstandsressourcer er fx viden, selvidentitet, mestringsstrategier, netværk, godt selvvurderet helbred, tid til at handle i, kontakt til egen læge, fornemmelse af samhørighed, forudsigelighed og håndterbarhed i tilværelsen. Dette er i overensstemmelse med andre socialpsykologiske teorier om coping (15). Der er i almen praksis udviklet redskaber til at fokusere på individuelle selvvurderede helbredsressourcer som middel til at øge den enkeltes handlemuligheder (16).

De nordjyske helbredssamtaler

I Nordjyllands Amt er der ud fra ovenstående forståelsesramme gennemført to projekter om forebyggende helbredssamtaler i almen praksis. Erfaring fra det første (1987-1988) med a priori-raske 20-, 35-, 55- og 75-årige (17, 18) er brugt i et nyt interventionsprojekt (1998-1999) med 20-44-årige potentielt marginaliserede personer. Resultaterne af screeningsproceduren for at afgrænse denne målgruppe beskrives i denne artikel.

Ideen har været, at selv om de grundlæggende livsvilkår, som influerer på sundheden, kan være vanskelige at ændre, kan lægen i nogle tilfælde facilitere en forbedret mestring af oplevede problemer og en øget tro på egne ressourcer, som er forudsætninger for en ændret adfærd.

Materiale og metoder
De praktiserende læger

Alle amtets 325 praktiserende læger blev indbudt til at deltage i projektet. Af de 40 læger, der gennemgik introduktionskurser og primært tilmeldte sig, rekrutterede 27 læger patienter til projektet. De øvrige måtte melde fra på grund af manglende tid eller andre problemer i praksis.

Deltagerudvælgelse

Fra maj 1998 til december 1999 blev tilbud om deltagelse givet af klinikpersonalet konsekutivt til de fremmødte 20-44-årige uanset henvendelsesårsag på enkelte dage om måneden, dog ikke til dem der allerede havde fået tilbuddet. Efter informeret samtykke udfyldtes et skema med 33 afkrydsningsspørgsmål. Efter en pilotafprøvning i tre praksis blev interventionsgrænsen fastlagt til syv eller flere problemer/ ressourcemangler, hvilket var ukendt for deltagerne, i det intentionen var at inkludere ca. 25% i projektets næste fase.

Spørgeskemaet

De 33 spørgsmål vedrørende ressourcer, problemer, livsstil, familie- og børnesituation blev udvalgt ud fra ovenstående teorier og forskningsresultater, andre studier om ressourcer og selvvurderet helbred (19) samt socialforskning (20) og almen praksis' hverdag. Udformningen sigtede på at virke imødekommende og signalere, at lægen var til rådighed for diskussion af problemområder, som lå uden for et snævert biomedicinsk sundheds- og livsstilsbegreb. Der blev således først spurgt til ressourcer, herefter til livsstil, arbejdsløshed og forhold til børn og partner (Tabel 1 ).

Statistisk metode

Data er analyseret i SPSS, version 9-10, og Statistics with confidence, 2. udgave. Spørgsmål med fem svarmuligheder (ressourcer og børnesituation) blev ved inklusionen dikotomiseret, således at svar i bedste og næstbedste svarkategori blev kodet som ingen problem og de tre øvrige svar som et problem/manglende ressource. Spørgsmål vedrørende livsstil og den familiære situation blev besvaret med ja/nej. Alderen er dikotomiseret ved medianværdien 20-32-årige og 33-44-årige.

De enkelte spørgsmåls relation til problemgrupperne, »få« (seks eller færre) eller »mange« (syv eller flere), er analyseret med odds-ratio-estimat (rå OR). Da de enkelte spørgsmål kunne indgå i summen med op til en syvendedel, er der også udregnet et justeret OR, dvs. justeret for eget bidrag til problemsum (1-33) og problemgruppe (»få«, »mange«) med bibeholdelse af dikotomiseringsgrænsen, samt angivelse af 95%'s konfidensinterval (CI).

Relationen mellem de enkelte spørgsmåls samvariation er eksploreret ved hjælp af nonparametrisk korrelation, principal komponentanalyse (faktoranalyse) og logistisk regression for at belyse det enkelte spørgsmåls mulighed for at afdække problemgrupperne.

Resultater

I alt udfyldte 2.056 af de 20-44-årige spørgeskemaet, heraf var 75% kvinder, hvilket svarer til det normale lægesøgningsmønster. Bortfaldsregistrering er kun udført i de sidste to inklusionsmåneder. Efterfølgende besvarelser fra personalet på de 15 klinikker viser, at ca. 13% (1-30%) var uinteresserede. Begrundelserne var hyppigst, at disse enten ikke ønskede indblanding, ikke havde behov eller manglede overskud lige nu.

Dikotomisering ved syv problemer eller mere af de 33 mulige bevirkede, at 30% (n=625) blev kategoriseret i problemgruppen »mange«. Variationsbredden mellem lægerne var med denne grænse 21-41%.

Fordelingen af de enkelte spørgsmål fremgår af Tabel 1. Alle spørgsmål med undtagelse af »Bor du helt alene?« havde en signifikant justeret OR, der var større end 1, altså en hyppigere forekomst i problemgruppen »mange« end i gruppen »få«.

Det standardiserede spørgsmål: »Hvordan synes du dit helbred er alt i alt?« havde en OR-just på 4,4. Når det gælder brug af medicin og stimulanser, sås der også betydelige forskelle mellem grupperne. Der var en sikker aldersforskel, men ingen sikker kønsforskel mellem de to problemgrupper (Tabel 1).

Principal komponentanalyse (faktoranalyse) med alle 33 spørgsmål samt yngre/ældre og køn bekræftede vores formodning om samvariation mellem spørgsmål om netværk, personlige ressourcer og helbred. Den vigtigste komponent dækker flere spørgsmål vedr. mangel på personlige ressourcer med enkeltspørgsmål om, hvorvidt »man føler sig værdsat«, »har væsentlige problemer i dagligdagen for sig selv«, »savner tryghed i hverdagen« og »ikke har let ved at finde løsning på problemer og vanskeligheder i sit liv« som de væ-sentligste. Disse spørgsmål har ud over samvariationen også en meget høj justeret OR og kan derfor sandsynligvis hver især afspejle en del af samme grundlæggende problemer.

I Tabel 2 er spørgsmålene rangstillede for kvinder og mænd ved hjælp af logistisk regressionsanalyse for at belyse screeningsværdien. Der findes forskellig rangorden, men det er de samme 15 ud af 33, der har højest rangorden hos de to køn.

Højest rangorden for kvinder havde nr. 6 »ikke let ved at finde en løsning på problemer i dit liv«. Det samvarierede moderat med spørgsmål nr. 24 og nr. 7, men mindre med de tre næste spørgsmål i rangordenen: nr. 27: »savner tryghed i hverdagen«, nr. 1: »selvvurderet helbred« og nr. 31: »mangler overskud til at sætte grænser over for dine børn«, der således synes at have væsentlig selvstændig betydning.

Højest rangorden for mænd havde spørgsmål nr. 27: »savner tryghed i hverdagen« fulgt af nr. 8 »savner fortrolig i familien«, nr. 10 »føler udtalt stress« og nr. 17 »sjældent motion«.

Omkring 60% hos begge køn havde børn. Analyse uden børnespørgsmål ændrede ikke rangordenen. I gennemsnit kom kun 0,6 problempoint hos mænd og 0,8 hos kvinder fra de ni børnespørgsmål.

Omkring to tredjedele af problemgruppen »mange« kunne identificeres ved problemer i to af de fire nøglespørgsmål dvs. for mænd 71% for kvinder 67%. Såfremt der ikke var problemer i mindst to af de fire spørgsmål, ville kun 13-14% tilhøre gruppen med mange problemer.

Diskussion

Hos populationen i almen praksis fandtes der hos de 30% med flest problemer/mangel på ressourcer markører for en række udækkede basale behov. De fire vigtigste spørgsmål hos kvinder og mænd (Tabel 2) kunne anvendes som både »problemfinder« og »ressourcefinder«. Ved problem i to af de fire nøglespørgsmål kunne to tredjedele af gruppen »mange problemer« identificeres.

Da flere spørgsmål angående manglende personlige ressourcer, tryghed, coping og netværk havde nogen samvariation, er der risiko for at foretage en ringslutning. Derfor er flere analysemetoder brugt til at belyse graden af samvariation, hvorved nøglespørgsmålene synes at have væsentlig selvstændig betydning.

Kønsforskellen i betydningen af de enkelte spørgsmål (Tabel 2) antyder et spændende og ret ueksploreret felt. En analyse af interventionsdelen kan måske belyse dette nærmere.

Den mulige lægesøgningsbias er kun delvist udlignet ved den lange inklusionsperiode. Lægerne skønnede, at deres patientpopulation afspejlede baggrundsbefolkningen, hvilket delvist bekræftes ved en sammenligning med DIKE's befolkningsundersøgelse fra 1994 (interview), idet forbrug af tobak, motion, smertestillende og vanedannende medicin samt kost svarede til forbruget i denne, om end spørgsmålene ikke er helt enslydende (6). Derimod er andelen af personer med »nogenlunde«, »dårligt« og »meget dårligt« selvvurderet helbred omkring det dobbelte (ca. 28%) i totalgruppen i forhold til DIKE's 25-44-årige (10% af mænd og 16% af kvinder). Dette antyder, at flere med nedsat selvvurderet helbred er lægesøgende.

Selvvurderet helbred er hos kvinder nummer tre i rangordenen, men hos mænd nummer ni, hvor tryghed, netværk, stress, motion, alkohol og arbejdsløshed har højere rangorden. Der er i andre danske materialer fundet rela- tion mellem selvvurdereret helbred og usund livsstil, specielt hos mænd (5). Ved rådgivning er der også tidligere fundet behov for en forskellig adgang til mænd og kvinder (3, 16).

Skemaet er pilottestet hos tre læger, men uden guldstandard. Formålet var ikke at belyse følger af akut eller kronisk sygdom, men at afspejle mere tilgrundliggende faktorer for sygdoms- og sundhedsadfærd. Efter grundig gennemgang af validerede spørgeskemaer specielt SF-36 fandtes d isse ikke egnede til at finde målgruppen. Ved at bruge spørgsmål, der er udviklet på basis af den anførte forskning samt 20 års erfaring fra forebyggelsesarbejde i almen praksis skønnes det, at der er opnået høj almen gyldighed, relevans og generaliserbarhed (ekstern validitet). Præcision på den enkelte patient dvs. den interne validitet vil kunne belyses ved brug af de fire nøglespørgsmål i fremtidige forebyggelseskonsultationer.

Dette studie afdækker en anden synsvinkel på marginalisering end den gængse 20/80-problematik, der primært fokuserer på sociale uligheder. De 30%, der her er fundet som potentielt marginaliserede, er karakteriseret ved basale personlige problemer og dårligt netværk i højere grad end ved arbejdsløshed og det at være alene. Fokus på gængse risikofaktorer kan sjældent omsættes positivt af disse personer (2, 3, 5, 8, 9), men provokerer i stedet afmagt og modstand mod forandringer, hvorved sundhedskløften bliver dybere (12, 13, 15). Fokus på mestring, ressourcer og barrierer kan måske skabe et grundlag for adækvat sundheds- og sygdomsadfærd (11, 14, 15).

Det første nordjyske projekt viste, at bred individuel samtale, der ud fra patientens prioriteter støtter til bedre at kunne mestre dagligdagen, har kunnet bevirke ikke blot en ændring i livsførelse, men også i levekår, som ofte skønnes at være uden for almen praksis' indflydelse (17, 18).

Interventionsdelen af det herværende projekt vil kunne give et fingerpeg om, hvorvidt den her foreslåede tilgang til forebyggelse vil kunne gøre en subjektiv forskel for patientgruppen og derved bidrage til et fundament for sundere levevis. Der er grund til at forske meget mere i årsager til og forudsætninger for sygdoms- og sundhedsadfærd.

Kirsten Schierup Freund, Egetved 9, DK-9362 Gandrup.
E-mail: kirsten.freund@ dadlnet.dk

Antaget den 17. oktober 2002.

Almen praksis, Borgergade 68A, Gandrup,

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, og

Syddansk Universitet, Institut for Sundhedstjenesteforskning.

Cand.stat. Henrik Støvring, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet takkes for frugtbare diskussioner om analysen af materialet med principalkomponentanalysen.

Dette studie er finansieret af Forskningsfonden (FF-2-01-284), Praktiserende Lægers Uddannelses- og Udviklingsfond, Sygekassernes Helsefond (2001 B027), Kvalitetsudviklingsudvalget for almen praksis, Nordjyllands Amt og et Lundbeckstipendium.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 20 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.

1. Steding-Jessen M. Kontakter til praktiserende læger under sygesikringen 1998. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2000; 4: 25-39.
2. Sundhedsministeriet. Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. Et handlingsorienteret program for sundere rammer i hverdagen. København: Sundhedsministeriet, 1999.
3. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Fam Pract 1997; 14: 160-76.
4. Engberg M, Cristensen B, Karlsmose B, Lous J, Lauritzen T. Kan systematiske generelle helbredsundersøgelser og helbredssamtaler forbedre den kadiovaskulære risikoprofil i befolkningen? Ugeskr Læger 2002; 164: 3354-60.
5. Iversen L, Johansen D, Grønbæk MN. Sammenhæng mellem livsstil, socioøkonomiske faktorer, socialt netværk og suboptimalt selvvurderet helbred. Ugeskr Læger 2002; 164: 1497-501
6. Kjøller M, Rasmussen NK, Keiding L, Petersen HC, Nielsen GA. Sundhed og sygelighed i Danmark 1994 og udviklingen siden 1987. København: Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi, 1995.
7. Thorogood M, Coulter A, Jones L, Yudkin P, Muir J, Mant D. Factors affecting response to an invitation to attend for a health check. J Epidemiology Community Health 1993; 47: 224-8.
8. Dean K, Hunter D. New directions for health: towards a knowledge base for public health action. Soc Sci Med 1996; 42: 745-50.
9. Sanders D, Pevele R, Mant D, Fowler G. Predictors of succesful smoking cessation following advice from nurses in general practice. Addiction 1993; 88: 1699-705.
10. Backett K, Davison C, Mullen K. Lay evaluation of health and healthy lifestyles: evidence from three studies. Br J Gen Pract 1994; 44: 277-80.
11. Maslow AH. A theory of human motivation. Psychol Rev; 1943; 50: 370-96.
12. Timmermann GM, Acton GJ. The relationship between basic needs satisfaction and emotional eating. Issues Ment Health Nurs 2001: 21; 691-701.
13. Acton GJ, Malathum P. Basic need status and health-promoting self-care behavior in adults. West J Nurs Res 2000; 22: 796-811.
14. Antonovsky A. Health, stress and coping. Washington: Jossey-Bass Publishers, 1979.
15. Maunsbach M. »En ting er teori - noget andet er praksis«. Aspekter af compliance og non-compliance blandt type II diabetikere [ph.d.-afhandl]. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 1999.
16. Hollnagel H, Malterud K. Shifting attention from objective risk factors to patients' selfassessed health ressources. Fam Pract 1995; 12: 423-9.
17. Bille PE, Freund KS, Frimodt-Møller J. Forebyggende helbredsundersøgelser/helbredssamtaler for voksne i Nordjyllands Amt. Aalborg: Nordjyllands lægekredsforening, 1990.
18. Rasmussen NK. Evaluering af forebyggende helbredsundersøgelser/ samtaler i Nordjyllands Amt. København: DIKE, 1993.
19. Benjamini Y, Itler EL. Community studies reporting association