Skip to main content

Primær cytomegalovirusinfektion og tromboflebitis/lungeemboli

Læge Jakob Gjesing Welinder, overlæge Marianne Kirsten Orholm & overlæge Blenda Böttiger Helsingør Sygehus, Medicinsk Afdeling, og Statens Serum Institut, Virologisk Afdeling

30. okt. 2006
4 min.

Dyb venetrombose (DVT) forbindes typisk med større operationer, maligne lidelser, immobilisation, rygning og brug af p-piller. Sjældnere er infektioner forbundet med DVT [1]; der er dog beskrevet tilfælde hvor aktiv cytomegalovirus (CMV)-infektion menes at være den udløsende faktor til trombose dels hos patienter med antineutrofile cytoplasmatiske antistof (ANCA)-positiv vaskulitis, dels hos immunsupprimerede patienter, der er organtransplanterede [2] eller hiv-inficerede [3]. Der er kun publiceret beretning om få tilfælde af tromboser hos immunkompetente patienter med akut primær CMV-infektion, men disse tilfælde giver yderligere argumenter for, at CMV kan spille en rolle ved trombosedannelse [4].

I denne kasuistik beskrives et kompliceret forløb hos en ung kvinde med en primær CMV-infektion, DVT og lungeemboli (Figur 1).

Sygehistorie

En 26-årig kvinde blev indlagt på en kirurgisk afdeling på mistanke om pyelonefritis. Hun havde feber, kvalme, opkastninger og hæmaturi og havde ved indlæggelsen været i antibiotisk behandling i en uge for blærebetændelse. Objektivt fandtes en temperatur på 40,3 °C og bankeømhed i begge nyreloger. Patienten blev sat i intravenøs antibiotikabehandling. En ultralydskanning af abdomen og en gynækologisk undersøgelse viste begge normale forhold. Da patienten efter et par dage fortsat var febril, blev hun overflyttet til en medicinsk afdeling, hvor hun fik typiske tegn på DVT og hæmoptyse. Ved en ultralydundersøgelse blev der påviste en stor trombe i venstre v. femoralis. Ved røntgen af thorax og perfusions/ventilationsskintigrafi blev der påvist fund, der var forenelige med lungeemboli i højre overlap. Samtidig blev der dyrket pneumokokker i et ekspektorat. Et normalt eller kun let forhøjet leukocyttal med overvægt af lymfocytter under indlæggelsen gav mis-tanke om en akut viral infektion. I to blodprøver taget med en måneds mellemrum kunne en meget høj CMV-immunglobulin M (IgM)-titer påvises samtidig med en CMV-IgG-titerstigning. I den første blodprøve, udtaget få dage efter indlæggelse, blev der tillige ved polymerasekædereaktion (PCR) påvist frit CMV i serum. På grund af fund af pneumokokker blev patienten behandlet med penicillin i en uge. Hun blev udskrevet i velbefindende til fortsat antikoagulansbehandling.

Efterfølgende blev patienten henvist til trombofiliudredning, der viste, at hun var heterozygot for Leiden faktor V-mutation, hvilket indebærer en ca. syv gange forøget risiko for at få venøs tromboembolisk sygdom. De øvrige hæmostaseparametre var upåfaldende.

Diskussion

At CMV kan spille en rolle i udvikling af vaskulær trombose er første gang beskrevet hos immunsupprimerede patienter [3], hos hvem reaktivering af CMV er hyppigt forekommende. Senere er der beskrevet flere tilfælde af trombose hos immunkompetente patienter i forbindelse med primær CMV-infektion, diagnosticeret ved serologi og påvisning af CMV-viræmi [4].

Vores patient havde langvarig, høj feber, hvilket er foreneligt med en primær CMV-infektion, og denne diagnose blev med høj sikkerhed konfirmeret ved de serologiske undersøgelser. Den høje CMV-IgM-titer sammen med CMV-IgG-titerstigning er diagnostisk for en primær CMV-infektion [5]. Diagnosen blev yderligere styrket ved fundet af frit CMV i plasma, hvilket hos immunkompetente personer kun er set ved primære infektioner og ikke ved reaktivering. Patienten var overvægtig, røg 20 cigaretter dagligt og tog p-piller. Efterfølgende viste det sig, at hun var heterozygot for Leiden-mutation. Hun var således disponeret for tromboemboliske lidelser. I hovedparten af de i litteraturen beskrevne tilfælde ses trombose imidlertid hos personer uden hæmostatiske afvigelser [4].

Om der hos denne patient var en kausal sammenhæng mellem den primære CMV-infektion og trombosen kan ikke påvises, men det formodes, at CMV-infektionen var hovedårsagen til hospitaliseringen og de symptomer, der initialt blev tolket som pyelonefritis, og at DVT og lungeembolien var efterfølgende komplikationer i forbindelse med denne infektion. Ved undersøgelser af biopsimateriale har man påvist, at CMV hyppigt kan ses i endotelceller og der kan forårsage både betændelse og vaskulitis. Den lokale CMV-infektion kan via cytokiner og/eller inflammatoriske celler udløse en kaskade, der giver tab af antikoagulerende egenskaber og øgning af prokoagulerende egenskaber, hvilket kan resultere i trombosedannelse [1, 3].


Jakob Gjesing Welinder , Øster Farimagsgade 71, 3. tv., DK-2100 København Ø. E-mail: jwelinder@dadlnet.dk

Antaget: 10. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet


Summary

Summary Cytomegalovirus and thrombosis Ugeskr Læger 2006;168(44):3824-3825 A young woman was admitted to hospital with suspected pyelonephritis. Due to prolonged fever, further investigations were done and showed a thrombosis in her femoral vein; X-ray and lung scintigraphy revealed a pulmonary embolism. Blood tests showed lymphocytosis, and a primary cytamegalovirus (CMV) infection was confirmed by serology and PCR. The patient was a smoker and obese and was taking oral contraceptives; a factor V Leiden mutation was also found. Deep-vein thrombosis is a rare but severe complication of a primary CMV infection that is also seen in immunocompetent persons.

Referencer

  1. Estival JL, Debourdeau P, Zammit C et al. Spontaneus portal vein thrombosis associated with acute cytomegalovirus infection in an immunocompetent patient. Presse Med 2001;30:1876-8.
  2. Kazory A, Ducloux D, Coaquette A et al. Cytomegalovirus-associated venous thromboembolism in renal transplant recipients: a report of 7 cases. Transplantation 2004;77:597-9.
  3. Maslo C, Peraldi M-N, Desenclos J-C et al. Thrombotic microangiopathy and cytomagalovirus disease in patients with human immunodeficiency virus. CID 1997;24:350-5.
  4. Abgueguen P, Delbos V, Chennebault JM et al. Vascular thrombosis and acute cytomegalovirus infection in immunocompetent patients: report of 2 cases and litterature review. CID 2003:36:e134-9.
  5. Nielsen CM, Hansen K, Andersen HMK et al. An enzyme labelled nuclear antigen immunoassay for detection of cytomegalovirus IgM antibodies in human serum: Specific and non-specific reactions. J Med Virol 1987;22:67-76.