Primær perkutan koronar-intervention som en national reperfusionsstrategi ved ST-elevationsmyokardieinfarkt

Patienter med akut ST-elevationsmyokardieinfarkt (STEMI) skal behandles hurtigst muligt for at undgå irreversibel myokardiebeskadigelse. Der er i dag enighed om, at primær perkutan koronar-intervention (PCI) er den optimale reperfusionsstrategi ved STEMI [1, 2]. Behandlingen tilbydes på højtspecialiserede centre for at sikre en høj og ensartet kvalitet [3]. Dette medfører, at patienter med STEMI skal transporteres over længere afstande, hvorved der stilles store krav til logistik og infrastruktur, således at behandlingen kan indledes hurtigst muligt.

Man har i de senere år været meget opmærksom på tidsrummet fra patienten får symptomer, til behandlingen af et STEMI indledes. Meget er gjort for at minimere forsinkelsen til behandling og for at vurdere betydningen af denne forsinkelse i forhold til mortalitet og morbiditet.

I flere nyligt publicerede danske studier har man bidraget med væsentlig information til yderligere belysning af disse forhold [4-8].

BEHANDLINGSFORSINKELSE VED AKUT MYOKARDIEINFARKT

Et eksempel på tidsforløbet ved et STEMI er illustreret i Figur 1 . Den første del af forsinkelsen udgøres af den tid, det tager fra symptomernes indtræden, til patienten kommer i kontakt med sundhedssystemet (patientforsinkelsen). Herefter følger sundhedssystemets forsinkelse (systemforsinkelsen) som udgøres af 1) den præhospitale del: fra redningstjenesten kontaktes, til patienten ankommer til hospitalet, og 2) den hospitalsrelaterede del: fra ankomsten til hospitalet til behandlingen indledes. Der har været betydelig interesse i at nedbringe forsinkelsen på hvert af disse trin, særligt systemforsinkelsen. Det er en parameter, som meget nøjagtigt kan måles og dermed kan bruges som målestok for kvaliteten i STEMI-behandlingen. Det har vist sig, at det er meget vanskeligt at nedsætte patientforsinkelsen [9, 10], og systemforsinkelsen repræsenterer derfor den mest modificerbare del af den samlede forsinkelse.

Patientforsinkelsen

Tiden, fra patienten oplever symptomer til første kontakt til sundhedsvæsenet, er meget variabel - fra få minutter til flere timer [11]. I flere kampagner har man over en lang årrække forsøgt at nedbringe patientforsinkelsen. Der har været anvendt vidt forskellige strategier fra store befolkningskampagner til meget målrettet information. Resultaterne af denne indsats har dog været skuffende, og det har ikke været muligt at påvise en blivende effekt på dette område [9, 10, 12].

Den præhospitale forsinkelse

Gennem de seneste ti år er der sket en betydelig opkvalificering af den præhospitale indsats i Danmark. Bedre udstyr, uddannelse og et tæt samarbejde mellem ambulancebehandlere, læger og sygeplejersker med uddannelse inden for intensiv medicin har betydet, at en stor del af de akut syge patienter nu kan diagnosticeres og behandles korrekt lige fra ambulancen ankommer.

Telemedicinsk diagnostik af STEMI, hvor der optages elektrokardiogram (ekg) på skadestedet eller i ambulancen, med efterfølgende transmission af ekg'et til en hjertespecialist, er i mindre undersøgelser vist at reducere systemforsinkelsen betydeligt [4, 7, 13-15]. Disse undersøgelser er foregået i lande med vidt forskellig præhospital organisation, men i alle finder man samme gunstige effekt (Tabel 1 ).

I en enkelt undersøgelse har man vurderet effekten af den præhospitale STEMI-diagnostik i rutinemæssig, dagligdags brug i en større region bestående af både regions- og universitetshospitaler fra det tidligere Århus Amt [8]. I undersøgelsen indgik der 759 patienter med STEMI, som blev behandlet med primær PCI på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Undersøgelsen foregik fra 2004, hvor telemedicinsk ekg-diagnostik blev indført som rutine, til 2007, hvor implementeringen var komplet. Initialt fik kun 11% af patienterne stillet diagnosen ved brug af telemedicin. Efter fuld implementering af telemedicinsk diagnostik kunne man konstatere, at 79% af samtlige PCI-behandlede patienter med STEMI blev diagnosticeret og visiteret præhospitalt. Studiet viste yderligere, at der også ved daglig brug af præhospital, telemedicinsk diagnostik er en betydelig reduktion af tidsforsinkelsen.

Tiden fra første kontakt til sundhedsvæsenet til ballonudvidelse var 90 minutter for de præhospitalt diagnosticerede patienter mod 144 minutter for de patienter, som først blev diagnosticeret på hospitalet. I undersøgelsen blev der lagt vægt på, om patienterne havde lang eller kort vej til PCI-centeret, og hvilken indflydelse dette havde på behandlingsforsinkelsen (Tabel 2 ).

Patienter, som hørte til regionshospitalernes optageområde, havde gennemsnitligt 30 km længere til PCI-centeret, end patienter, som hørte til universitetshospitalet, men med præhospital diagnostik resulterede dette kun i ni minutters længere behandlingsforsinkelse. Dette forklares formentlig ved, at man på PCI-centeret havde bedre mulighed for at forberede sig til patientens ankomst og dermed optimere logistikken på hospitalet. Totalt blev 86% af patienterne med STEMI i studieregionen behandlet med primær PCI inden for de i de kliniske retningslinjer rekommanderede 120 minutter [16]. I studiet blev det også påvist, at der var en uafhængig mortalitetsreduktion ved præhospital diagnostik. Dette er naturligvis med forbehold for residualkonfounding og den bias, der er relateret til registerstudier i det hele taget. Samlet set er den præhospitale diagnostik altså særdeles velimplementeret i daglig praksis og bidrager til en markant bedret behandling for langt de fleste patienter med STEMI i Danmark.

Forsinkelsen på hospitalet

I Danmark rapporteres der konsekvent om meget kort tid fra ankomst til et hjertecenter, til PCI-behandling er iværksat, den såkaldte door-to-balloon -tid [5, 6, 8, 17]. Dette skyldes blandt andet traditionen med tidlig advisering af personalet i kardiologisk laboratorium, således at operationsstue og personale er forberedt og klar, når patienten ankommer. I lande, hvor uvisiterede patienter, som henvender sig direkte på skadestuen, udgør en større del af det samlede indtag, har man større interne forsinkelser. Især i USA har man i de seneste år f okuseret på at nedbringe denne forsinkelse med målrettede tiltag og implementering af standardiserede målsætninger for STEMI-forløb. Dette har indtil videre vist sig at være meget succesfuldt [18, 19].

BETYDNINGEN AF TIDSFORSINKELSEN FOR UDFALDET AF BEHANDLINGEN

I flere studier har man påvist en sammenhæng mellem tiden til behandling og den efterfølgende mortalitet og morbiditet. de Luca et al har således påvist, at dødeligheden stiger med 15% pr. times ekstra behandlingsforsinkelse hos patienter med STEMI, der bliver behandlet med primær PCI [20]. Resultater fra DANAMI-II-undersøgelsen støtter disse antagelser [21].

I en ny undersøgelse med data fra Vestdansk Hjertedatabase har man undersøgt betydningen af systemforsinkelsen hos patienter med STEMI, som er blevet behandlet med primær PCI [5]. Disse data afspejler de faktiske forhold i den daglige behandling af patienter med STEMI i Vestdanmark. Studiekohorten bestod af 6.209 patienter med førstegangs-STEMI og symptomvarighed og behandlingsforsinkelse under 12 timer. Systemforsinkelsen havde den stærkeste association med mortalitet blandt de modificerbare risikofaktorer. Langtidsmortaliteten for patienter med op til en times systemforsinkelse var 15,4% stigende til 30,8% for patienter med 3-6 timers forsinkelse (Figur 2 ).

I et andet arbejde, også fra Vestdansk Hjerte-database, har man ligeledes påvist en klar hyppigere forekomst af hjertesvigt hos patienter med længere behandlingsforsinkelse [22].

TIDSVINDUET FOR PRIMÆR PERKUTAN KORONAR-INTERVENTION

I de amerikanske og europæiske kliniske retningslinjer for STEMI anbefales primær PCI som reperfusionsstrategi [1, 2]. Dette skyldes den bedre koronarperfusion efter PCI med succesfuld reperfusion hos ca. 95% af patienterne vs. hos 50-60% ved fibrinolyse [23, 24]. Denne forskel kan omsættes til en lavere mortalitet, færre reinfarkter og færre apopleksier.

Imidlertid anbefales der i de kliniske retningslinjer fibrinolyse som førstevalg, hvis det forventede tidsforbrug fra kontakt til sundhedsvæsen til primær PCI er over 120 minutter [16]. Det er dog vanskeligt at finde evidens, der støtter denne anbefaling.

For både fibrinolyse og primær PCI er det veldokumenteret, at mortaliteten stiger, jo længere tid der går, inden behandlingen iværksættes. Det interessante er, hvor meget tid ekstra man må bruge på at foretage primær PCI i stedet for at give fibrinolyse. I metaanalyser, der er baseret på randomiserede kliniske studier, samt registerstudier, hvor man har sammenlignet fibrinolyse og primær PCI, er det påvist, at selvom man bruger 120 minutter ekstra på at foretage primær PCI, er denne behandling bedre end fibrinolyse [25, 26]. Dette på trods af at primær PCI-behandling i USA er henlagt til små private centre, hvor der ofte foretages < 20 primær PCI-procedurer pr. år [27].

Ser man på europæiske forhold, blev der i det svenske studie af Stenestrand et al fundet lavere mortalitet ved primær PCI end ved præhospital fibrinolyse, selvom der blev brugt 90 minutter ekstra på at foretage primær PCI [28].

Selv i et fransk studie fra det nationale STEMI-register, som ofte bruges til at advokere for en kombineret fibrinolyse/PCI-strategi, fandt man samme mortalitet blandt patienter, der var blevet behandlet med fibrinolyse, som blandt patienter, der var blevet behandlet med primær PCI, selvom den PCI-relater-ede forsinkelse var på 80-125 minutter, afhængigt af om der blev foretaget fibrinolyse på hospitalet eller præhospitalt [27]. Intet tyder således på, at selv præhospital forbehandling med fibrinolyse er primær PCI overlegen.

Overordnet er der evidens for, at mortaliteten ved primær PCI er den samme eller lavere end ved fibrinolysebehandling, hvis man bruger mindre end 120 minutter ekstra på at foretage primær PCI.

Således kan man estimere den maksimalt acceptable forsinkelse fra første kontakt til sundhedsvæsenet til behandling ved at lægge de 120 minutter oven i den tid, det tager at initiere fibrinolysebehandling. Det vil typisk dreje sig om ca. 30 minutters transport til hospitalet og yderligere 30 minutter på hospitalet med at få iværksat behandlingen. Dermed kan det i Danmark forsvares at bruge 180 minutter (120 + 30 + 30 minutter) fra første kontakt til sundhedsvæsenet til primær PCI. Ovenstående tager højde for det faktum, at fibrinolyse først virker i løbet af 30-60 minutter.

Uagtet den maksimalt tilladelige tidsforsinkelse på 180 minutter vil det af hensyn til behandlingsresultatet stadig være hensigtsmæssigt at stile mod at behandle alle patienter inden for 120 minutter fra første kontakt til sundhedsvæsenet.

Dette synes at være opnåeligt efter indførelsen af lægehelikopter til transport af patienter med STEMI.

BETYDNINGEN AF PERKUTAN KORONAR-INTERVENTIONS-CENTERETS STØRRELSE

I Danmark udføres der primær PCI på de fire hjertecentre, hvor der også findes thoraxkirurgi. Akut behov for hjertekirurgi ved STEMI er sjældent (< 1%), men for de patienter, der har STEMI og får kardiogent shock (ca. 8%), kan den samlede ekspertise (inden for thoraxanæstesiologi, kirurgi og nefrologi), som også findes på et hjertecenter, være afgørende for behandlingen.

Muligheden for at iværksætte omgående be-handling med mekanisk inotropistøtte på koronar arteriografi-lejet eller etablere total kardiopulmonal aflastning med hjerte-lunge-maskine er i denne sammenhæng væsentlig. Strategien med centraliseret primær PCI-behandling på store centre støttes af resultater fra nyligt publicerede europæiske undersøgelser [3, 29, 30], hvor netop de bedste behandlingsresultater og den korteste forsinkelse findes på de største centre.

KONKLUSION

STEMI er en tidskritisk sygdom, hvor prognosen i høj grad afhænger af tiden, der går, til behandlingen iværksættes. De seneste års indsats for tidlig diagnostik og effektiv visitation af patienter med STEMI har resulteret i en reduktion af behandlingsforsinkelsen, således at man i hele Danmark med en acceptabel og ensartet tidsforsinkelse kan tilbyde primær PCI som standardbehandling til alle patienter, der har STEMI.

Betydningen af den opnåede tidsbesparelse illustreres i store materialer fra nationale databaser, hvor det dokumenteres, at kortere tid til primær PCI-behandling reducerer både mortaliteten og den efterfølgende morbiditet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Jacob Thorsted Sørensen , Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C. E-mail: jacobthorsted@gmail.com ANTAGET: 3. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk