Procedurespecifik smertebehandling ved laparoskopisk colonresektion

###vp06120376-4###

En effektiv postoperativ smertebehandling muliggør hurtig mobilisering og nedsætter antallet af komplikationer [1]. Smertebehandling ved åben colonkirurgi er velundersøgt, mens den optimale procedurespecifikke smertebehandling ved laparoskopisk colonkirurgi fortsat er uafklaret. I artiklen gennemgås litteraturen for de smertebehandlingsmodaliteter, som er undersøgt ved laparoskopisk colonkirurgi. Formålet med denne statusartikel er på baggrund af en kritisk litteraturgennemgang af de vigtigste artikler på området at give anbefalinger for smertebehandling efter laparoskopisk colonkirurgi.

PARACETAMOL

Paracetamol har en dokumenteret analgetisk og opioidbesparende effekt ved laparoskopisk colonkirurgi. I et randomiseret studie med 244 patienter påviste man signifikant analgetisk effekt ved intravenøst (i.v.) paracetamol sammenlignet med placebo efter laparoskopisk abdominalkirurgi, herunder colonresektion [2]. Paracetamol er desuden velundersøgt ved sammenlignelige operative procedurer og er uden alvorlige bivirkninger i de anbefalede doser [3, 4]. Paracetamol kan derfor med fordel anvendes som en fast del af den postoperative smertebehandling efter laparoskopisk colonkirugi.

NONSTEROIDE ANTIINFLAMMATORISKE STOFFER

Nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID)’s analgetiske effekt efter laparoskopisk colonkirurgi blev undersøgt i et randomiseret, placebokontrolleret studie med 44 patienter [5]. Den postoperative smertebehandling bestod af patientkontrolleret morfin kombineret med enten i.v. ketorolac eller placebo. Forfatterne fandt signifikant forbedrede smertescorer, hurtigere tarmfunktion og nedsat opioidforbrug hos patienter, der var behandlet med ketorolac.

Nyere studier tyder dog på, at visse NSAID-præparater kan føre til alvorlige komplikationer, bl.a. risiko for anastomoselækage, akut myokardieinfarkt og blødninger [6-8]. COX-2-selektive NSAID-præparater, f.eks. diclofenac, må på grund af den forøgede risiko for anastomoselækage og andre komplikationer så vidt muligt undgås. P.t. kan COX-1-selektive NSAID-præparater som f.eks. ibuprofen og ketorolac fortsat anvendes uden dokumenteret forøget risiko og med god analgetisk effekt.

OPIOIDER

Morfikapræparater har dokumenteret analgetisk effekt efter laparoskopisk colonkirurgi. I et ikkerandomiseret kohortestudie sammenlignede man henholdsvis i.v. morfin og oral oxycodon som smertebehandling efter laparoskopisk colonkirurgi [9]. Forfatterne fandt ingen signifikante forskelle på postoperative smerter mellem de to regimer i første og andet postoperative døgn. Studiet viste desuden, at ingen patienter havde behov for morfikabehandling ud over andet postoperative døgn.

Morfikapræparater har en velkendt bred bivirkningsprofil. Hos den opererede patient øges risikoen for kvalme og opkastninger, tarmparalyse, urinretention og lungekomplikationer [10]. Morfikapræparater kan være nødvendige ved moderate til svære postoperative smerter, men anvendelsen skal om muligt reduceres pga. bivirkningsprofilen. I disse tilfælde er oral formulering ved behov ofte sufficient ved laparoskopisk colonkirurgi [9].

EPIDURALBLOKADE

I fem randomiserede kliniske forsøg har man undersøgt effekten af epiduralblokade efter laparoskopisk colonkirurgi [11-15]. De væsentligste fund er beskrevet i Tabel 1.

Epiduralblokade ved åben colonkirurgi er velundersøgt, og den positive effekt er veldokumenteret [16]. Dette er ikke tilfældet ved laparoskopisk colonkirurgi. De studier, som er beskrevet i Tabel 1 er generelt små med få inkluderede patienter (n = 20-91), og resultaterne er modstridende. Dette skal ses i relation til et generelt meget lavt morfikaforbrug, som oftest helt ophører efter 1.-2. operationsdag [9]. Neudecker et al beskrev således et samlet morfikaforbrug fra operation til fjerde postoperative dag på i alt 0,62 mg/kg [12].

Ved laparoskopisk teknik er det kirurgiske traume betydeligt mindre end ved åben kirurgi. Teknikken medfører således færre postoperative smerter, generelt lavere morfikaforbrug, mindre tendens til tarmparalyse og hurtigere mobilisering. De gunstige virkninger ved epiduralblokaden kan derfor ikke påvises efter laparoskopisk kirugi. Derimod beskrives der i alle studierne hyppige klinisk betydningsfulde bivirkninger såsom urinretention [11, 12, 14], hypotension [11] og manglende mobilisering pga. forbigående pareser [12]. Samtidig indebærer proceduren sjældne risici og er resursekrævende. Samlet set kan epiduralblokade derfor ikke anbefales som rutinebehandling.

SPINALANALGESI

Evidensen for spinalanalgesi ved laparoskopisk colonkirurgi er sparsom. Man har undersøgt teknikken i tre studier, hvoraf to var randomiserede forsøg [15, 17, 18]. Alle studier var med få patienter, og alle var behæftet med fejlkilder. Virlos et al undersøgte spinalanalgesi over for epiduralblokade i et ikkerandomiseret studie og påviste forbedrede smertescorer i spinalanalgesigruppen [17]. Den beskrevne smertescoring var dog ikke præcist uddybet i artiklen. Kong et al randomiserede 36 patienter til spinalanalgesi med bupivacain ± morfin [18]. Forfatterne fandt, at morfikabehovet i morfingruppen var signifikant nedsat, hvilket var forventeligt.

Spinalanalgesi har teoretiske fordele i form af en ukompliceret single shot-procedure sammenlignet med epiduralblokade. Studiernes fund er dog divergerende, og samtidig indebærer proceduren risiko for bivirkninger, som svarer til epiduralblokadens bivirkninger, og i sjældne tilfælde alvorlige komplikationer. Opioid givet intratekalt medfører velkendte morfikabivirkninger. Samlet set gør dette spinalanalgesi uhensigtsmæssig i et postoperativt forløb, og den kan derfor ikke anbefales.

TRANSVERSUS ABDOMINIS PLAN-BLOKADE

Tranversus abdomin is-plan (TAP)-blokade er et nyere alternativ til smertebehandling efter laparoskopisk colonkirurgi. Der findes indtil videre kun to ikkerandomiserede studier af begrænset kvalitet. I et studie med 74 patienter sammenlignede Conaghan et al smertebehandling med hhv. i.v. morfin og i.v. morfin + TAP-blokade, og fandt et signifikant nedsat morfikaforbrug ved brug af TAP-blokade [19]. Zafar et al opgjorde i et retrospektivt studie resultater for tre konsekutive smerteregimer med hhv. i.v. morfin, dernæst et multimodalt smerteregime og til sidst et multimodalt smerteregime + TAP-blokade [20]. Forfatterne påviste signifikant hurtigere genoptagelse af fødeindtag og hurtigere udskrivelse ved anvendelse af TAP-blokade end ved behandling udelukkende med morfin.

En af fordelene ved TAP-blokade er muligheden for anvendelse, når epiduralblokade er kontraindiceret. Blokaden rammer somatiske smertefibre og medfører således hverken motorisk eller hæmodynamisk påvirkning [21]. Den viscerale smertetransmission påvirkes derimod ikke. TAP-blokade skal dog undersøges yderligere, inden proceduren kan anbefales som standardbehandling ved laparoskopisk colonkirurgi.

LOKALANALGETIKA SOM INFILTRATION ELLER INTRAPERITONALT

Infiltrationsanalgesi ved laparoskopisk colonkirurgi er kun undersøgt i et enkelt kohortestudie med 172 patienter [22]. Patienterne fik ved operationens afslutning hhv. ingen lokalanalgetika, bupivacain ved porte/incisioner eller bupivacain ved porte/incisioner + installation af bupivacain intraabdominalt. Forfatterne fandt ingen forskelle i postoperative smerter eller morfikaforbrug. Det må derfor konkluderes, at effekten af infiltrationsanalgesi fortsat er usikker. Fremtidige studier på området må dokumentere en eventuel effekt ved laparoskopisk colonkirurgi.

Man har undersøgt intraperitonal anvendelse af lokalanalgetika i to randomiserede studier. Et randomiseret forsøg med 60 patienter viste forbedrede smertescorer og nedsat opioidforbrug ved anvendelse af intra- og postoperativ infusion af lokalanalgetika [23].

Tilsvarende fandt Park et al i et randomiseret forsøg med 60 patienter nedsatte smertescorer og nedsat morfikaforbrug hos grupperne behandlet med peritonal lokalanalgetika hhv. før eller før + efter operation i forhold til placebo [24]. I begge studier inkluderede man dog kun få patienter og benyttede suboptimal smertebehandling i form af hhv. epiduralblokade [23] og unimodal i.v. morfinbehandling [24].

Effekten af intraperitonale lokalanalgetika er derfor fortsat usikker, og fremtidig anvendelse må afhænge af yderligere studier.

INTRAVENØS LIDOKAIN

I et enkelt randomiseret studie har man undersøgt effekten af postoperativ i.v.-infusion af lidocain efter laparoskopisk colonkirurgi [25]. Forfatterne fandt forbedrede smertescorer, nedsat morfikaforbrug, hurtigere reetablering af tarmfunktionen og tidligere udskrivelse. Evidensen for i.v. lidocain er sparsom, det kan derfor endnu ikke anbefales som rutinebehandling bl.a. pga. risiko for kardielle bivirkninger og bivirkninger i centralnervesystemet ved toksiske doser.

GABAPENTINOIDER

Der findes ingen studier, hvor man har undersøgt brugen af gabapentin eller pregabalin som smertebehandling efter laparoskopisk colonresektion. Gabapentinoider har tidligere vist divergerende resultater som postoperativ smertebehandling efter andre procedurer [26, 27], og behandlingen kan samtidig udløse bivirkninger såsom træthed, svimmelhed og ataksi. Stofferne kan derfor ikke anbefales til rutinebehandling, før der foreligger yderligere studier inden for området.

KORTIKOSTEROIDER

I et randomiseret studie af Vignali et al med 52 pa-tienter undersøgte forfatterne effekten af præoperativ i.v. methylprednisolon versus placebo ved hhv. åben og laparoskopisk colonkirurgi [28]. Forfatterne fandt forbedrede smertescorer og postoperativ lungefunktion i de to grupper, som fik methylprednisolon, uanset operativ teknik. Forfatterne fandt ingen forskelle i komplikationer grupperne imellem. I tidligere studier har man inden for sammenlignelige procedurer påvist, at peroperativ kortikosteroidbehandling har en meget ringe bivirkningsprofil og medfører forbedrede smertescorer og nedsat morfikaforbrug [29]. Evidensen for anvendelse af kortikosteroider er således sparsom, men de kan sandsynligvis anvendes ved laparoskopisk colonkirurgi.

DISKUSSION

I denne statusartikel dokumenteres det, at evidensen for valg af den procedurespecifikke smertebehandling ved laparoskopisk colonkirurgi er mangelfuld. Der findes generelt få randomiserede studier, og resultater er ofte modstridende.

Paracetamol har en veldokumenteret effekt og bør indgå i alle smerteregimer som basisbehandling. Selektive COX-2-præparater bør undgås, mens COX-1-selektive NSAID-præparater formentlig kan anvendes uden nævneværdig øget risiko og med en god analgetisk effekt. Morfikapræparater har en omfattende bivirkningsprofil og bør ikke indgå som fast ordination postoperativt, men kan anvendes i oral formulering ved behov i 1-2 døgn postoperativt. Effekten af epidural- og spinalanalgesi er ikke dokumenteret ved laparoskopisk kirurgi, og pga. bivirkninger og risici bør disse ikke indgå i et fast smerteregime. TAP-blokader er et interessant alternativ, men der afventes større kliniske forsøg, som kan dokumentere effekten. Anvendelse af infiltrationsanalgesi er endnu ikke dokumenteret, og anvendelsen må derfor afhænge af yderligere studier. Intraperitonal anvendelse af lokalanalgetika kan på nuværende tidspunkt ikke anbefales. I.v. lidocain er kun undersøgt i et enkelt studie, og denne modalitet kan ikke på nuværende tidspunkt anbefales som rutine. Gabapentinoider er ikke undersøgt ved denne type kirurgi, og pga. bivirkningsprofilen kan stofferne ikke anbefales som en del af en standardbehandling. Kortikosteroider har vist analgetiske og opioidbesparende effekter ved både laparoskopisk colonkirurgi og sammenligelige procedurer og kan derfor anvendes som en del af et multimodalt smerteregime (Tabel 2).

Effektiv smertebehandling uden alvorlige bivirkninger indgår som en central del af et vellykket postoperativt forløb. Hver behandlingsmodalitet i smertebehandlingen bør være evidensbaseret og procedurespecifik, så effekten maksimeres, mens bivirkningerne reduceres i videst muligt omfang. Fremtidig smertebehandling må derfor bero på randomiserede, kontrollerede forsøg, som kan dokumentere effekten af ovenstående behandlinger og eventuelt tilføje andre behandlingsmodaliteter. Samtidig kan det ud fra ovenstående studier konkluderes, at der fortsat skal arbejdes ud fra en multimodal tilgang med anvendelse af flere delkomponenter i det samlede smerteregime.

KORRESPONDANCE:Lars Peter Holst Andersen, Afdeling D, Gastroenheden, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: lphandersen@gmail.com

ANTAGET: 4. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 29. oktober 2012

INTERESSEKONFLIKTER:Hent PDF

Summary

Lars Peter Holst Andersen, Mads U. Werner, Jacob Rosenberg & Ismail Gögenur:

Procedure specific pain management in relation to laparoscopic colonic surgery

Ugeskr Læger 2013;175:721-725

The optimal pain management in relation to laparoscopic colonic surgery remains unclarified. This article presents studies concerning the analgesic effects of paracetamol, NSAIDs, opioids, spinal and epidural blockade, transverses abdominis plane-block, infiltration and intraperitoneal local analgesics, intravenous lidocaine, gabapentinoids and corticosteroids after laparoscopic colonic resection. Moreover, side effects of the analgesics are presented and individually discussed in relation to the specific procedure. We present recommendations for pain management in relation to laparoscopic colonic resection.

1. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of the fast-track surgery. Ann Surg 2008;248:189-98.

2. Wininger SJ, Miller H, Minkowitz HS et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, repeat-dose study of two intravenous acetaminophen dosing regimens for the treatment of pain after abdominal laparoscopic surgery. Clin Ther 2010;32:2348-69.

3. Remy C, Marret E, Bonnet F. Effects of acetaminophen on morphine side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2005;94:505-13.

4. Maund E, McDaid C, Rice S et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2011;106: 292-7.

5. Schlachta CM, Burpee SE, Fernandez C et al. Optimizing recovery after laparoscopic colon surgery (ORAL-CS): effect of intravenous ketorolac on length of hospital stay. Surg Endosc 2007;21:2212-9.

6. Klein M, Gögenur I, Rosenberg J. Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs increase anastomotic leakage rate after colorectal resection. BMJ 26. sep 2012 (e-pub ahead of print).

7. Olsen AMS, Fosbøl EL, Lindhardsen J et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123:2226-35.

8. van Hattum ES, Algra A, Lawson JA et al. Bleeding increases the risk of ischemic events in patients with peripheral arterial disease. Circulation 2009;120:1569-76.

9. Ho HS. Patient-controlled analgesia versus oral controlled-release oxycodone – are they interchangeable for acute postoperative pain after laparoscopic colorectal surgeries? Oncology 2008;74:61-5.

10. Kehlet H. Postoperative opioid sparing to hasten recovery: what are the issues? Anesthesiology 2005;102:1083-5.

11. Senagore AJ, Delaney CP, Mekhail N et al. Randomized clinical trial comparing epidural anesthesia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colectomy. Br J Surg 2003;90:1195-9.

12. Neudecker J, Schwenk W, Junghans T et al. Randomized controlled trial to examine the influence of thoracic epidural analgesia on postoperative ileus after laparoscopic sigmoid resection. Br J Surg 1999;86:1292-5.

13. Taqi A, Hong X, Mistraletti G et al. Thoracic epidural analgesia facilitates the restoration of bowel function and dietary intake in patients undergoing laparoscopic colon resection using a traditional, nonaccelerated, perioperative care program. Surg Endosc 2007;21:247-52.

14. Turunen P, Carpelan-Holmström M, Kairaluoma P et al. Epidural analgesia diminished pain but did not otherwise improve enhanced revory after laparoscopic sigmoidectomy: a prospective randomized study. Surg Endosc

2009;23:31-7.

Levy BF, Scott MJ, Fawcett W et al. Randomized clinical trial of epidural, spinal or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2011;98:1068-78.

Gendall KA, Kennedy RR, Watson AJ et al. The effect of epidural analgesia on postoperative outcome after colorectal surgery. Colorectal Dis 2007;9:584-98.

Virlos I, Clements D, Beynon J et al. Short-term outcomes with intrathecal versus epidural analgesia in laparoscopic colorectal surgery. Br J Surg 2010;97: 1401-6.

Kong SK, Onsiong SM, Chiu WK et al. Use of intrathecal morphine for postoperative pain relief after elective laparoscopic colorectal surgery. Anaesthesia 2002;57:1168-73.

Conaghan P, Maxwell-Armstrong C, Bedforth N et al. Efficacy of tranversus abdominis plane blocks in laparoscopic colorectal resections. Surg Endosc 2010;24:2480-4.

Zafar N, Davies R, Greenslade GL et al. The evolution of analgesia in an ”accelerated” recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surgery with anastomosis. Colorectal Dis 2010;12:119-24.

Petersen PL, Mathiesen O, Torup H et al. The transversus abdominis plane block: a valuable option for postoperative analgesia? Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:529-35.

Stuhldreher JM, Adamina M, Konopacka A et al. Effect of local anesthetics on postoperative pain and opioid consumption in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2012;26:1617-23.

Kahokehr A, Sammour T, Shoshtari KZ et al. Intraperitoneal local anaesthetic improves recovery after colon resection: a double-blinded controlled trial. Ann Surg 2011;254:28-38.

Park YH, Kang H, Woo YC et al. The effect of intraperitoneal ropivacaine on pain after laparoscopic colectomy: a prospective randomized controlled trial. J Surg Res 2011;171:94-100.

Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ et al. Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007;106:11-8.

Mathiesen O, Møiniche S, . Gabapentin and postoperative pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus on procedure. BMC Anesthesiol 2007;7:6.

Baidya DK, Agarwal A, Khanna P et al. Pregabalin in acute and chronic pain. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27:307-14.

Vignali A, Di Palo S, Orsenigo E et al. Effect of prednisolone on local and systemic response in laparoscopic vs. open co