Skip to main content

Protaminallergi i hjertekirurgien

Stud.med. Charlotte Svejstrup Madsen, Peter Appel Pallesen, Claus Andersen & Lars Ib Andersen

2. nov. 2005
4 min.

Protaminsulfat (protamin) benyttes til at forlænge virkningen af insulin og til at krydsbinde og inaktivere heparin efter afslutning af ekstrakorporal cirkulation (ECC) ved hjertekirurgiske indgreb (1). I verdenslitteraturen er der beskrevet en del tilfælde af bivirkninger efter indgift af protamin, både IgE-medieret anafylaktisk reaktion og non-IgE-medieret blodtryksfald, ofte med dødelig udgang for patienten (2-4).

På grund af den stigende hyppighed af hjertekirurgiske indgreb i Danmark kan man forvente, at disse bivirkninger vil optræde oftere i fremtiden. Vi rapporterer her om et sådant tilfælde og diskuterer muligheder for at imødegå problemet.

Sygehistorie

En 68-årig kvinde blev indlagt til operation for aortaklapinsufficiens og dilateret aorta ascendens. Patienten havde ti år tidligere haft apoplexia cerebri uden sequelae og moderat kronisk bronchitis; hun havde ellers ingen konkurrerende sygdomme eller allergier. I ECC blev der indsat en mekanisk aortaklap og en aortaprotese. Ved perfusionens afslutning, 10-15 minutter efter indgift af protamin, opstod der et svært, højresidigt hjertesvigt (middel a. pulmonalis-tryk [MAP]: 30-40, hjertefrekvens [HR]: 100). Perfusionen blev derfor genoptaget. Efter 35 minutter afsluttede man på ny perfusionen med indgift af protamin. Ti minutter senere fik patienten dobbeltsidigt hjertesvigt, og det var igen nødvendigt at genoptage perfusionen. Da der ikke fandtes andre årsager til pumpesvigt, konkluderede man, at bivirkning ved protamin - muligvis en allergisk reaktion - var mest sandsynlig. Man anlagde derfor en aortaballonpumpe (IABP), og patienten blev på operationslejet indtil aktiveret koagulationstid (ACT) spontant nåede 160.

Patienten måtte reopereres døgnet efter pga. blødning. Sternum og hud kunne først lukkes på tredjedagen. IABP blev seponeret efter to døgn. Efterforløbet blev kompliceret af sepsis og hæmodialysekrævende tubulointerstitiel nefropati. Efter ca. en måned på intensivafdeling blev patienten overflyttet til et lokalt sygehus. Fire måneder efter udskrivelsen derfra var patienten velbefindende. Senere udførte priktest og histaminfrigørelsestest (HR-test) over for protamin viste negative resultater.

Diskussion

Reaktioner mod protamin angives at opstå i 1/2 promille-10% af de hjerteoperationer, der foretages i ECC, heraf flere tilfælde med dødelig udgang (4). Af udløsende årsager kan nævnes: tidligere indgift af protamin og allergi mod fisk (2). Patienten havde ingen kendte allergier. Selv om priktest og HR-test over for protamin viste negative resultater kan en allergisk reaktion ikke udelukkes (5).

På grund af det øgede antal kirurgiske indgreb, der foretages i ECC, hvor indgift af protamin er nødvendig, det øgede antal anden- og tredjegangsoperationer og det stigende antal patienter, som får insulin, er det ikke usandsynligt, at bivirkningerne vil optræde hyppigere i fremtiden.

På grund af allergitestenes lave sensitivitet, og pga. at det ikke er muligt på andre måder at undgå følgerne af protaminallergi, er det vigtigt at benytte procedurer, som nedsætter/fjerner behovet for protamin. Igennem de senere år har man udført CABG uden brug af hjerte-lunge-maskine (OPCAB), hvor heparindoseringen er beskeden og inaktivering er uønsket. Denne procedure giver mulighed for at imødegå problemet med uønskede protaminbivirkninger hos en del hjertekirurgiske patienter (6).

Som en anden mulighed kan brugen af heparincoatede slangesystemer ved EEC nedsætte behovet for systemisk heparin og dermed muligvis gøre brugen af protamin unødvendig (7). Såfremt ECC er nødvendig, og heparincoatede slangesystemer ikke kan benyttes, tyder nye informationer på, at heparinase med fordel kan erstatte protamin (8).


Lars Ib Andersen , thorax-karkirurgisk afdeling T, hjertekirurgisk afsnit, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget den 25. april 2002.

Odense Universitetshospital, thorax-karkirurgisk afdeling T og anæstesiologisk afdeling V.


Summary

Summary Protamine allergy in heart surgery. Ugeskr Læger 2002; 164: 4187-8. A 68-year-old woman was admitted for open heart surgery. She had no history of allergy, but had suffered acute heart failure after having received protamine twice. Possible predisposition to adverse reactions is discussed and ways of reducing adverse reactions to protamine are suggested.

Referencer

  1. Horrow JC. Protamine: a review of its toxicity. Anesth Analg 1985; 64: 348-61.
  2. Weiss ME, Adkinson NF. Allergy to protamine. Clin Rev Allergy 1991; 9: 339-55.
  3. Porsche R, Brenner ZR. Allergy to protamine sulfate. Heart & Lung 1999; 28: 418-28.
  4. Kimmel SE, Sekeres MA, Berlin JA, Ellison N, Disesa VJ, Strom BL. Risk factors for clinically important adverse events after protamine administration following cardiopulmonary bypass. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1916-22.
  5. Lindblad B. Protamine sulphate: a review of its effects: hypersensitivity and toxicity. Eur J Vasc Surg 1989; 3: 195-201.
  6. Holme SJ, Lund O, Christensen J, Fruergård KO, Abildgård U, Kassis E et al. Koronar bypass uden hjerte-lunge-maskine. Ugeskr Læger 2001; 163: 750-3.
  7. Jones DR, Hill RC, Vasilakis A, Hollingsed MJ, Graeber GM, Gustafson RA et al. Safe use of heparin-coated bypass circuits incorporating a pump-oxygenator. Ann Thorac Surg 1994; 57: 815-9.
  8. Ralley FE, de Varennes B. Use of heparinase I in a patient with protamine allergy undergoing redo myocardial revascularization. J Cardiothorac Vasc Anest 2000; 14: 710-1.