Psykisk arbejdsbelastning og iskæmisk hjertesygdom

Efter en litteratursøgning har vi kvalitetsvurderet den epidemiologiske litteratur vedrørende sammenhængen mellem psykisk arbejdsbelastning (PA) og iskæmisk hjertesygdom (IHS). Der blev fundet 35 longitudinelle undersøgelser, publiceret i peer review 'ede tidsskrifter på engelsk. Ni ud af 18 kohortestudier og 14 ud af 17 case-kontrol-studier viste signifikant sammenhæng mellem PA og IHS. I tre af studierne var der resultater i den forventede retning, uden at der var blevet opnået signifikans, mens der i ni studier ingen sammenhæng var. I 29 af studierne opnåede man en tilfredsstillende kvalitetsscore på mindst 16 point ud af 25. I 19 af studierne havde man anvendt den af Karasek & Theorell foreslåede job strain -model som eksponeringsmål. Elleve af disse viste en klar sammenhæng mellem job strain og IHS, tre en delvis sammenhæng, og fem måtte betegnes som negative. Af de negative studier havde tre anvendt den økologiske metode som eksponeringsmål. I ingen af de fem amerikanske undersøgelser blev der påvist sammenhæng mellem job strain og IHS, mens de 11 positive studier var fra Storbritannien, Sverige, Tjekkiet og Danmark. I alle tre undersøgelser af ubalance mellem anstrengelse og belønning i arbejdet ( effort-reward imbalance ) blev der påvist en sammenhæng med IHS. Endelig blev der i tre undersøgelser påvist en positiv sammenhæng mellem lang arbejdstid og risikoen for IHS. Resultaterne bør få konsekvenser for forebyggelsen af IHS og den rådgivning, der gives til patienter med IHS.

Det har i en del år været diskuteret, om der findes en sammenhæng mellem stressudløsende påvirkninger som det ses ved psykisk arbejdsbelastning (PA), på den ene side og iskæmisk hjertesygdom (IHS) på den anden [1]. Evidensen er søgt styrket gennem de seneste 20 år, især efter fremkomsten af teoretiske modeller, der karakteriserer arbejdsbelastningen, og som er operationaliserbare i forskningsmæssig sammenhæng. Det drejer sig især om Karaseks job strain- model [2] og Siegrists effort-reward -model [3].

Foruden disse teoretiske modeller og heraf afledte eksponeringsmål foreligger der en række undersøgelser, hvor ad hoc-mål for belastningen er anvendt.

Formålet med nærværende litteraturoversigt er at vurdere, i hvor høj grad der findes evidens for, at der faktisk er en sammenhæng mellem PA og IHS.

Materiale og metoder

Vi foretog en søgning i MEDLINE i perioden fra 1992 til september 2003 med anvendelse af følgende søgeord: Cardiovascular disease, ischaemic heart disease og myocardial infarction (AMI), alle i kombination med enten stress, work eller psychosocial . Skifteholdsarbejde blev ikke medtaget, da dette område for nylig er gjort til genstand for en oversigtsartikel [4]. Tidsrummet op til 1992 antoges at være dækket ved en lignende litteratursøgning foretaget i forbindelse med et disputatsarbejde [1]. Søgningen gav i alt 278 referencer, hvoraf vi fandt 42 relevante, idet de var publiceret i peer review 'ede tidsskrifter på engelsk og beskrev epidemiologiske undersøgelser af en sammenhæng mellem PA og IHS. Endvidere gennemgik vi litteraturlisten fra nyligt publicerede reviews inden for beslægtede områder, hvorved vi dog kun fandt to ikke i forvejen registrerede artikler. I flere af de publicerede artikler blev der beskrevet data fra samme undersøgelse, og i nærværende gennemgang er kun de 35 artikler medtaget, hvori der beskrives analyser, der inddrager enten eksponeringsmål eller endepunkt, der ikke er beskrevet andetsteds. Dobbeltpublikationer er således ikke medtaget.

Ved vurderingen af hver undersøgelse anlagde vi kvalitetskriterier, grupperet i fem områder, som vist i Figur 1 . Inden for hvert område kunne der gives en karakter på op til fem. Den samlede kvalitetsscore kunne således maksimalt være 25.

Resultater
Eksponering

I hovedparten af studierne er der anvendt undersøgelsespopulationer fra den erhvervsaktive befolkning. Dette giver mulighed for høj eksponeringskontrast og deraf følgende mulighed for differentieret analyse af sammenhængen mellem grader af eksponering og det valgte endepunkt. Dette gælder for alle case-kontrol-undersøgelserne med samlet kvalitetsscore over 16, mens det kun er tilfældet for ni af de 18 kohortestudier. I tre kohortestudier er der anvendt en enkelt faggruppe [5-7], hvilket har givet lavest score, mens de fem, hvori man har anvendt ansatte i samme type virksomheder, opnåede et middel score.

Kun fem af studierne er baseret på en amerikansk population [5, 8-11]. I disse fandt man ingen eller kun delvis sammenhæng mellem PA og IHS. Kulturelle forskelle mellem USA og Europa kunne bidrage til en forklaring på dette forhold, men konstruktionen af eksponeringsmålet er nok den væsentligste årsag. Hovedparten af studierne er skandinaviske med overvejende positive resultater. De øvrige er fra Japan, Tjekkiet, Holland, Tyskland og England, alle positive, mens et skotsk studie er negativt.

Job strain-modellen

I 19 af de 35 studier har man anvendt job strain -modellen som eksponeringsmål. Heraf har man i fire amerikanske kohortestudier [8-11] og fire af de svenske [12-15] anvendt en gennemsnitsvurdering (den såkaldt økologiske metode) til klassificering af eksponeringen. Metoden er baseret på den opdeling af faggrupper mht. psykisk belastning i arbejdet, der er foretaget ved levekårsundersøgelser i USA og Sverige. Hver faggruppe har her fået tildelt en score i henhold til job strain -modellen. I de pågældende studier har man efterfølgende klassificeret undersøgelsespopulationernes deltagere i denne model efter deres jobtitel. Dette er et forsøg på at undgå recall bias ved case-kontrol-studierne og i det hele taget at objektivisere eksponeringsmålet mest mulig. De væsentligste kritikpunkter ved denne metode er, at deltagerens egen oplevelse af den psykiske belastning i arbejdet ikke indgår i eksponeringsvurderingen, og at klassifikationen af arbejdsforhold i de fleste tilfælde er baseret på forhold, der tidsmæssigt ligger langt fra sygdomstilfældets opståen.

I flere af studierne er der både gjort rede for et risikoestimat for strain -dimensionen (belastningen i arbejdet) i modellen og for delkomponenterne krav og kontrol. Kravdimensionen er målt ved anvendelse af både det kvantitative aspekt (om der er tid nok, og om arbejdsopgaverne er store) og det mere kvalitative (om arbejdet føles belastende). Tilsvarende er kontrol målt ved både dimensionen indflydelse (decision authority ) og udviklingsmuligheder (skill discretion ). Kontroldimensionen har vist sig stærkt associeret til socioøkonomisk status. I nogle studier er der ikke fundet nogen signifikant sammenhæng mellem krav og IHS, men mellem kontrol og IHS [11, 15, 16]. I 11 [12-14, 17-24] af de 19 studier fandt man en positiv association mellem job strain og IHS, i tre fandt man [15, 16, 25] knap signifikante resultater, mens der kun i fem [5, 8-11], alle amerikanske, ikke blev fundet nogen sammenhæng. Af disse sidste havde man i de fire anvendt den økologiske eksponeringsmetode, mens den sidste var baseret kun på en faggruppe (sygeplejersker [5]). I det ene studie [8] svinder en positiv relation efter kontrol for erhvervsgruppe og dermed mulig overmatchning, i et andet [10] applicerer man en amerikansk baseret klassifikation af arbejdsforhold på en japansk population på Hawaii, og det sidste studies [9] deltagere er patienter henvist til kardiologisk undersøgelse, så der alene af den grund er mulighed for bias.

Andre eksponeringsmål

I tre undersøgelser har man påvist en sammenhæng mellem høj grad af effort-reward imbalance og IHS i prospektivt design [20, 26, 27].

I de øvrige studier har man anvendt andre former for spørgeskemaer, hvoraf de fleste ikke er validerede. En undtagelse er et dansk case-kontrol-studie [28]), hvori man anvendte Ørebroskemaet som eksponeringsmål. Her fandtes bl.a. signifikant sammenhæng mellem kombinationen af modstridende krav i arbejdet eller højt ansvar og stor arbejdsbelastning på den ene side og IHS på den anden.

I tre undersøgelser [29-31] blev der påvist en sammenhæng mellem lang arbejdstid og IHS, bedst valideret i den japanske undersøgelse. Ud over dette relativt objektive mål for arbejdsbelastning påvistes der i en dansk undersøgelse af buschauffører en sammenhæng mellem høj trafiktæthed på busruterne og senere AMI [6]. Af de sidste ni studier med ad hoc-klassificering af eksponeringen var kun tre negative mht. en sammenhæng mellem undersøgte eksponeringer og IHS [32-34]. Førstnævntes eksponeringsmål bestod dog overvejende af spørgsmål om stresssymptomer, som også i andre undersøgelser f.eks. vedr. buschauffører, ikke fandtes at være relateret til IHS [4].

Skifteholdsarbejde øger risikoen for IHS [4]. I ingen af de refererede studier har man imidlertid specifikt undersøgt denne sammenhæng. Det må imidlertid antages, at der i de erhvervsaktive populationer, der er undersøgt, er 5-20% med uregelmæssige arbejdstider, hvilket med en forøget risiko for disse på mindre end 1,5 ikke vil kunne påvirke de publicerede risikoestimater væsentligt.

Endepunkter

I kohorteundersøgelserne er der mulighed for at anvende både fatale og ikkefatale tilfælde af CVS som endepunkt. Anvendelsen af begge mål er optimal og brugt i hovedparten af undersøgelserne. I nogle undersøgelser er der anvendt kardiovaskulær sygdom (CVS), i andre IHS og i atter andre AMI som afhængig variabel. Risikoestimaterne har i de undersøgelser, hvor man har analyseret flere endepunkter, kun været lidt forskellige. I en finsk undersøgelse var den relative risiko således 1,5 for CVS og 1,6 for AMI for det anvendte eksponeringsmål [35]. I Whitehall-undersøgelserne var de tilsvarende tal 1,4 og 1,2.

Generelt scorer undersøgelserne højt mht. validiteten af endepunkter, idet der oftest har været anvendt registerbaserede oplysninger i kohorteundersøgelserne og klinisk verificerede tilfælde i case-kontrol-undersøgelserne. Systematiske fejl i denne registrering er mulige. Bias som følge heraf må imidlertid antages at være symmetrisk, således at f.eks. manglende validitet af dødsårsagsoplysninger påvirker eksponerede og ueksponerede personer ligeligt. En socialt betinget forskel i obduktionsfrekvens kan dog have en betydning, som dog i tilfælde af en højere grad af specifik diagnose hos de velstillede, ville betyde en underestimering af sammenhængen mellem eksponering og udfald ved kontrol for social status i analysen.

I case-kontrolstudierne er der generelt mulighed for recallbias , hvis eksponeringsmålet er baseret på spørgeskemaer, ligesom intervieweren kan være påvirket af kendskabet til casestatus. Dette betyder en overestimering af sammenhængen mellem PA og IHS i disse studier, som det f.eks. ses i [22, 25, 36, 37]). Selv i kohortestudier kan problemet opstå, som påpeget af Mcleod et al i en skotsk undersøgelse [32]. I Whitehall-undersøgelsen [21] er dette f.eks. et problem, da risikoestimatet netop er størst ved anvendelsen af selvrapporteret sygdom.

Konfoundere

I otte ud af de 18 kohorteundersøgelser er der foretaget tilstrækkelig konfounderkontrol. Kun i fire ud af de 17 case-kontrol-studier var der fuld konfounderkontrol. De hyppigst manglende konfoundere var enten socioøkonomisk status (SES) eller koronare risikofaktorer. Generelt faldt størrelsen af risikoestimatet ved kontrol for SES og koronare risikofaktorer, da disse risikofaktorer især er til stede i den eksponerede gruppe. I Altermanns et al undersøgelse af ansatte i et stort amerikansk firma fulgt over 25 år faldt den relative risiko for kardiovaskulær sygdom således fra 1,5 til 1,0 efter kontrol for disse faktorer [8]. En højere koronar risikoprofil kunne jo skyldes eksponering, der medfører PA. I de undersøgelser, hvor der er gennemført fuld konfounderkontrol, finder man i syv [20, 21, 23, 24, 26, 31, 37] signifikant sammenhæng mellem PA og IHS, mens man i fem [8, 10, 11, 25, 33]) ikke finder en sådan.

Selektion

Af de refererede epidemiologiske undersøgelser har kohorteundersøgelserne oftest taget udgangspunkt i en given population og målt eksponeringen ved indgangen i studiet. I de store kohorter af befolkningsudsnit kender man ikke eksponeringen i årene op til indgangen i studiet, og det punktestimat af graden af PA, der anvendes, vil være påvirket af den selektion, der er foregået forinden, alt andet lige medførende en underestimering af eksponeringens størrelse. Noget tilsvarende gælder for den sekundære selektion, hvilket er godt illustreret af Lee et al's undersøgelse af sygeplejersker, hvor 49% af deltagerne med job strain ved udgangspunktet i de følgende fire år ændrede eksponering til mindre belastet PA [5]. I samme undersøgelse har man dog styr på eksponeringen &r aquo;sygeplejerske« primært, ligesom det er tilfældet i den danske buschauffør-undersøgelse [6] og Copenhagen Male Study [33]. I sidstnævnte betyder en årelang opfølgningstid inden indgang i studiet imidlertid, at kohortens deltagere bliver så gamle, at en risikoforøgelse for IHS pga. PA bliver vanskelig at detektere, da riskoforøgelsen netop er påvist at være størst i de yngre aldersgrupper [14, 21, 23]. Ved en lang opfølgningstid øges risikoen for, at eksponeringen forandres, f.eks. ved at deltagerne pensioneres. Dette kan være forklaringen på, at man i Altermann et al's undersøgelse finder en relativ risiko på 1,5 efter ti år og 1,0 efter 25 års opfølgning. Kun Whitehallundersøgelsen [21, 26] og buschaufførundersøgelsen [6] har blandt kohorteundersøgelserne kontrol over den sekundære selektion.

I case-kontrol-undersøgelserne er det specielt udvælgelsen af kontrolpersoner, der udgør et selektionsmæssigt problem. Anvendelse af hospitalsindlagte kontrolpersoner kan medføre en bias mht. social status, hvilket der bør kontrolleres for, som det er tilfældet i en dansk undersøgelse [28], men ikke i de øvrige, hvor sådanne kontroller har været anvendt.

Hvor de registerbaserede svenske undersøgelser har en optimal deltagerprocent på mere end 90 [13-15] opererer de fleste kohorteundersøgelser med deltageprocenter på 67-80. Betydningen af et evt. differentielt bortfald kendes ikke.

Design og analyse

I to kohorteundersøgelser, begge med negative resultater, har man inkluderet en population af IHS-patienter [9, 25]. Et sådant design medfører en risiko for, at deltagerne primært er selekterede mht. PA, og deltagernes oplevelse af PA vil være påvirket af deres tilstand som syge. Derfor er resultaterne fra disse undersøgelser svære at fortolke. I kohorteundersøgelserne, bortset fra de, der alene er registerbaserede, har man imidlertid ført kontrol med, at deltagerne ikke har IHS ved indgangen i studiet.

Den bias, de registerbaserede undersøgelser indeholder pga. mulige IHS-tilfælde i kohorten ved indgangen i studiet, vil imidlertid give en tendens til et negativt resultat, da de syge formentlig vil have søgt mod mindre belastende arbejdsforhold før indgangen i studiet. Betydningen af dette forhold vil endvidere være minimalt pga. den lave prævalens af IHS i den erhvervsaktive befolkning. I flere af undersøgelserne er analyserne mangelfulde eller med uklart risikoestimat [7, 29, 30, 34, 36-38]. Disse scorer alle under 17 med hensyn til samlet kvalitet. De øvrige fremkommer med et klart risikoestimat i form af relativ risiko eller odds-ratio med 95% sikkerhedsgrænser. Kun i en enkelt undersøgelse findes der insignifikante associationer pga. en lille undersøgelsespopulation [25], mens de øvrige, bortset fra de førnævnte, selv med relativt beskedne materialestørrelser opnår pålidelige risikoestimater.

Samlet vurdering

I 23 af de gennemgåede 35 studier oplistet i Tabel 1A og Tabel 1B og og Tabel 2A og Tabel 2B var der en positiv sammenhæng mellem PA og IHS (Tabel 3 ). Tre viste delvist positive resultater, idet der fandtes en sammenhæng mellem lav grad af kontrol i arbejdssituationen, men ikke med job strain , som var undersøgelsernes eksponeringsmål. De ni negative studier havde alle på nær et væsentlige metodologiske og designmæssige svagheder, herunder anvendelse af den økologiske metode ved eksponeringsvurdering og meget lang opfølgningstid. Ni af de positive studier vurderede vi til at have en høj kvalitet (Tabel 4 ), hvorimod kun et af de negative opnåede en sådan vurdering.

Diskussion

Der synes således at være klar evidens for, at PA målt som job strain er en risikofaktor for IHS. Endvidere for at andre mål for PA, såsom lang arbejdstid og effort-reward -ubalance, ligeledes kan øge risikoen for IHS. Disse sammenhænge er især påvist hos mænd, da forholdene hos disse er mest undersøgt, idet hyppigheden af IHS hos kvinder er lav i den erhvervsaktive alder. I de undersøgelser, hvor man har analyseret forholdene hos kvinder, har man dog fundet en risikoforøgelse af samme størrelsesorden som hos mænd (RR: 1,5-2,0).

PA må dog ikke ses som en isoleret faktor, da de mekanismer, der forklarer risikoforøgelsen ved PA også påvirkes af de øvrige livsomstændigheder, herunder livsstilen og den øvrige sociale belastning.

Årsagerne til denne sammenhæng synes i vid udstrækning at udspille sig uafhængigt af de konventionelle risikofaktorer, idet statistisk kontrol for disse faktorer kun i begrænset omfang reducerer risikoestimaterne. Dette til trods for, at resultaterne af flere undersøgelser tyder på, at niveauet for de konventionelle risikofaktorer påvirkes i negativ retning af PA. De patologiske mekanismer fra PA til IHS må derfor antages at gå over en øgning af åreforkalkningsprocessen og påvirkning af evnen til trombedannelse. De bagvedliggende mekanismer kunne være den øgning af sympaticusaktiviteten og stimulation af den hypofyseadrenale akse, der begge stimulerer åreforkalkningsprocessen og trombedannelsen [39]. En sådan ændring af det fysiologiske beredskab karakteriserer tilstanden stress, som netop øges ved PA.

At PA kan karakteriseres som en koronar risikofaktor har implikationer for forebyggelsen af IHS.

Ved den primære forebyggelse bør denne viden anvendes i den kliniske praksis ved vurderingen af den enkelte borgers risiko for IHS på linje med vurderingen af de konventionelle risikofaktorer. Rådgivning om stresshåndtering og tilrettelæggelse af arbejdslivet på en hensigtsmæssig måde, så risikoen PA nedsættes, vil være af betydning for prognosen for den enkelte.

På samfundsmæssigt plan falder erkendelse af PA som koronar risikofaktor i tråd med den opfattelse, der hersker vedrørende det psykiske arbejdsmiljø. Undgåelse af lange arbejdstider, indflydelse på arbejdsforholdene og mulighed for personlig udvikling er alle faktorer, der indgår i Karaseks job strain- model, og som anbefales som centrale indsatsområder ved forbedring af det psykiske arbejdsmiljø.

I den sekundære forebyggelse anvendes som noget meget væsentligt rådgivning af patienten mht. levevis. Selv om der ikke findes interventionsstudier, hvori effekten heraf kan påvises, må det antages, at inddragelse af vurdering af arbejdsforhold yderligere vil styrke effekten af denne rådgivning. Anvendelse af langvarig sygemelding af nyudskrevne patienter med myokardieinfarkt er udbredt, men en kvalificeret stillingtagen til, hvad patientens arbejde indebærer både af positive og negative forhold af betydning for den videre prognose mht. recidiv, vil formentlig forbedre prognosen [40]. Langvarig sygemelding øger risikoen for udstødning fra arbejdsmarkedet, hvilket kan øge frygten for fremtiden hos hjertepatienten og dermed det generelle stressniveau. Anbefalingen må derfor være, at udskrivning fra kardiologisk afdelin