Skip to main content

Psykiske reaktioner ved deltagelse i screening - belyst ved screening for brystkræft

Birgit von Bülow

2. nov. 2005
9 min.

Det er vigtigt at være opmærksom på, om der opstår en uhensigtsmæssig psykisk reaktion i forbindelse med deltagelse i en screeningsaktivitet, da befolkningsundersøgelser ofte omfatter store grupper af befolkningen, og den berørte andel derfor er ganske betragtelig. Desuden er der ved screening tale om undersøgelser af en rask befolkningsgruppe, hvorfor der ikke kan accepteres for store gener ved deltagelse. Fx er den kumulerede risiko i Sverige for at en 45-årig rask kvinde dør af brystkræft ca. 0,2% op til 60-års-alderen og 2,3% op til 80-års-alderen (1).

En screening består af en screeningstest, der i de fleste tilfælde vil give en foreløbig udvælgelse af personer med særlig høj risiko for ikke-erkendt sygdom. Enhver screeningstest vil producere falske screeningsresultater, uanset hvor god en test der synes at være tale om. Man taler om falsk positive test, når en test fejlagtigt identificerer en rask person som syg, og man taler om falsk negative test, når en test fejlagtigt identificerer en syg person som rask. Begge tilfælde er uheldige, men uundgåelige konsekvenser af en screeningsaktivitet.

Ved mammografiscreening vil kvinder med positive test (mammografier) blive genindkaldt til yderligere undersøgelser for at få bekræftet eller afkræftet mistanken om kræft. Andelen af genindkaldte kvinder ved mammografiscreening varierer fra land til land og igen fra landsdel til landsdel, men den ligger typisk på 3-10%. Opgjort i absolutte tal er det mange kvinder, der genindkaldes ved systematiske screeninger. En svensk undersøgelse fra 1999 (2) fandt, at selv ved en lav gennemsnitlig genindkaldelsesprocent på 2,9, vil der, udtrykt i absolutte tal, blive genindkaldt ca. 17.000 kvinder ved hver screeningsrunde ud af en befolkning på 8,5 mio.

Hvis det antages, at falsk positive test findes ved 2-3% af alle de mammografier, der udføres som screening, vil sandsynligheden for at få rejst mistanke om brystkræft være op til ca. 25% for hver enkelt kvinde, der deltager i et screeningsprogram, som det er lagt an i Danmark. Det drejer sig altså om mange kvinder, der oplever at blive genindkaldt til yderligere undersøgelser pga. mistanke om en dødelig sygdom. Det har derfor også været nærliggende at undersøge de psykiske reaktioner på deltagelse i screeningsprogrammer både for gruppen af raske personer, der deltager i screening uden at blive genindkaldt, og for gruppen af raske personer, der oplever at få rejst mistanken om kræft ved at blive genindkaldt.

I en oversigtsartikel fra 2000 (3) gennemgik man bl.a. den litteratur, der omhandlede de psykiske reaktioner for: 1) gruppen af kvinder med falsk positive mammografier; dvs. de kvinder som blev genindkaldt til yderligere undersøgelser, 2) de kvinder der deltog i screening, og som ikke blev genindkaldt, fordi testen viste normale forhold og 3) de kvinder der deltog i screening, og som sundhedssystemet besluttede at overvåge ved at screene hyppigere end planlagt i stedet for med det samme at genindkalde til yderligere undersøgelser.

For kvinderne i gruppe 1 med falsk positive mammografier blev der fundet ti undersøgelser, hvis resultater baserede sig på psykometriske spørgeskemaer, og én undersøgelse der baserede sig på kvalitative metoder. Heraf fandt de seks af de kvantitative undersøgelser psykiske reaktioner på deltagelse i screening. De psykiske reaktioner blev beskrevet som: øget ængstelse for at have kræft, nedsat livskvalitet, negativ indflydelse på humøret, negativ indflydelse på den daglige arbejdsevne og negativ indflydelse på funktionsevnen.

Desuden fandt man psykosomatiske forandringer i form af søvnforstyrrelser og appetitforstyrrelser.

I de fire resterende kvantitative undersøgelser fandt man ikke, at undersøgelsesgruppen adskilte sig signifikant fra kontrolgruppen, når der anvendtes psykometriske spørgeskemaer, men én undersøgelse (4) fandt, at der fremkom meget interessant information om de psykologiske konsekvenser, når deltagerne fik mulighed for at svare på åbne spørgsmål. Kvinder, der var blevet genindkaldt til yderligere undersøgelser, havde reageret meget voldsomt på genindkaldelsen, selv om de var blevet informeret om på forhånd, at en genindkaldelse ikke behøvede at betyde, at de var syge. Nogle af kvinderne havde været næsten helt sikre på, at de havde kræft. Stadig et halvt år efter screeningen var der nogle af kvinderne, der følte sig usikre på, om de ikke alligevel havde kræft.

I undersøgelsen, der var baseret på kvalitative metoder (5), udtrykte en kvinde med falsk positiv mammografi, at hun ikke længere var sit sædvanlige jeg og tænkte på, hvordan hun skulle ordne det for datteren, hvis hun nu skulle dø. En anden kvinde med falsk positive fund udtrykte, at det havde skabt angst, og at hun ikke længere hverken følte sig sikker eller tog noget for givet.

For kvinder i gruppe 2, de kvinder der deltog i screening, og som ikke blev genindkaldt, fordi testen viste normale forhold, var der i oversigtsartiklen syv undersøgelser. Når der anvendtes psykometriske spørgeskemaer, fandtes der ingen signifikante forskelle mellem de kvinder, der deltog i screening, men ikke blev genindkaldt, og en kontrolgruppe. Til gengæld fandt man i flere af undersøgelserne ved brug af åbne spørgsmål, at de kvinder, der deltog i screening, reagerede med at være angste for at udvikle brystkræft, og i en undersøgelse fandt man, at kvinderne i ugen op til screeningsundersøgelsen havde følt sig ængstelige, havde problemer med at slappe af, problemer med at koncentrere sig, var irritable, mindre glade og tillige havde psykosomatiske reaktioner som søvnforstyrrelser. Det var også blandt denne gruppe kvinder, at man i undersøgelserne fandt, at der i en befolkningsgruppe befinder sig særlig sårbare individer, der reagerer voldsommere psykisk end flertallet blot ved deltagelse i en mammografiscreening. De blev ligeledes identificeret ved åbne spørgsmål, hvorimod de psykometriske spørgeskemaer ikke kunne afsløre signifikante forskelle. Derfor konkluderedes det også i en undersøgelse (6), at gennemsnitsværdier kan maskere vigtig information.

For kvinder i gruppe 3, de kvinder der deltog i screening, og som sundhedssystemet besluttede at overvåge ved at screene hyppigere end planlagt, blev der fundet én undersøgelse. Den viste, at hvis sundhedsvæsnet, i dette tilfælde det engelske, beslutter at overvåge kvinder ved hyppigere mammografier i stedet for at genindkalde til yderligere undersøgelser, er det meget psykisk belastende for kvinderne. For denne gruppe kvinder fandtes signifikant flere psykologiske følger end for kontrolgruppen målt ved psykometriske spørgeskemaer.

Siden den nævnte oversigtsartikel fra 2000 er der publiceret tre artikler af interesse for problemstillingen. De har alle tre haft fokus på psykiske reaktioner blandt kvinder med falsk positive mammografier. To af undersøgelserne (2, 7) målte signifikante forskelle på psykiske reaktioner mellem en gruppe af kvinder, der blev genindkaldt og en kontrolgruppe (målt ved psykometriske spørgeskemaer). Desuden fandt den ene undersøgelse, at bekymringen for at have brystkræft blandt de genindkaldte kvinder var signifikant høj også en måned efter, at kvinderne havde modtaget besked om, at de var raske. Desuden var det muligt at definere en særlig udsat gruppe kvinder allerede ved genindkaldelse til screening.

I den tredje undersøgelse (8) fandt man, at selv et år efter screening var der fortsat forstyrrende tanke r om kræft, og kvinderne mente at have større sandsynlighed for brystkræft end andre kvinder. Der blev fundet ændret adfærd blandt kvinderne, idet de udførte overdreven selvundersøgelse af brystet. Desuden fandt de samme kvinder, at deres bryster var syge, og de følte flere symptomer fra brystvævet. De øvrige kvinder, der havde deltaget i screening, udviste ligeledes en overdreven selvundersøgelse af brystet, dog i mindre grad end kvinderne med falsk positive fund. Der blev ikke fundet signifikante forskelle målt ved psykometriske spørgeskemaer.

Et gennemgående træk for flere af de nævnte undersøgelser er den udtrykte angst for kræft og den manglende tro på, at man nu er rask, at man kan stole på testresultatet. Det er alvorlige og paradoksale problemer at påføre raske kvinder, og man kan frygte, at det kan have en negativ indvirkning på kvindernes opfattelse af eget helbred på længere sigt. Opfattelsen af eget helbred hævdes at have en sammenhæng med senere dødelighed (9).

I flere af de ovennævnte undersøgelser har man anvendt spørgeskemaet Psycological Consequences Questionnaire (PCQ) til at måle de psykologiske følger af en screening. PCQ er et valideret spørgeskema, som er konstrueret til netop denne målgruppe (10). I spørgeskemaet PCQ indgår spørgsmål inden for fysiske, følelsesmæssige og sociale områder. De fysiske områder er søvnproblemer, appetitændringer, besvær med at holde hus, besvær med at passe arbejdet o.l. De følelsesmæssige områder er at føle sig ulykkelig eller deprimeret, være bange eller føle panik, føle sig nervøs eller ophængt og føle sig under pres. De sociale områder er at have skjult ting fra mennesker man ellers er tæt på, at skyde skylden på andre, at trække sig tilbage fra mennesker, man er tæt på. Det er med andre ord disse parametre, der er målt på, når der er fundet signifikante forskelle mellem en undersøgelsesgruppe og en kontrolgruppe.

Andre har anvendt andre spørgeskemaer, hvor der er blevet målt: »bekymring for sygdom«, »ængstelse« (målt ved State-Trait Anxiety Inventory) og »depression« målt ved (Becks depressionsskala).

Disse spørgeskemaer bliver af nogle forskere anset for ikke at være egnede til målgruppen i forbindelse med at undersøge psykiske reaktioner på screening, idet det siges om dem, at de er udviklede til at måle psykiatrisk sygelighed hos mennesker, der søger hjælp for deres sygdom og ikke til raske kvinder, der kommer for at blive bekræftet i, at de ikke er syge (11). Det anbefales i stedet at anvende PCQ, idet dette instrument er udviklet til målgruppen og valideret på denne.

Det er imidlertid ikke kun anvendelsen af forskellige spørgeskemaer, der kan give anledning til negative eller forskellige resultater i de kvantitative opgørelser, forudsat at undersøgelsesgruppen er den samme; også målepunkterne varierer meget i de forskellige undersøgelser, og kun få har forsøgt at etablere en måling af kvindernes psykiske velbefindende, førend de bliver indkaldt til screening. Det ville derfor være gavnligt for området, hvis man dels gennemførte flere undersøgelser, der baserede sig på spørgeskemaer, der var udviklet specielt til at belyse målgruppens mulige problemer, dels gennemførte flere kvalitative undersøgelser, da det har vist sig, at der er meget væsentlig information gemt i åbne spørgsmål.

De hidtidig gennemførte undersøgelser har vist, at især blandt de kvinder, der gennemgår et forløb med falsk positive mammografier, konstateres der alvorlige forringelser i psykisk velbefindende og selvopfattelse tillige med psykosomatiske reaktioner; men også blandt de kvinder, der blot deltager i et screeningsforløb, kan der konstateres psykiske og psykosomatiske reaktioner i negativ retning. For begge grupper, der jo alle er raske kvinder, udtrykkes der bl.a. angst for kræft og manglende tro på at være rask.



Reprints not available. Correspondence: Birgit von Bülow, Mars Alle 73, DK-2860 Søborg. E-mail: bvb@dadlnet.dk

Antaget den 4. december 2001.

Danmarks Natur- og Lægevidenskabelige Bibliotek, København.

Litteratur

Referencer

  1. Andersson I. Utmärkte resultat av mammografiscreening. Läkartidningen 1998; 95: 2042-50.
  2. Olsson P, Armelius K, Nordahl G, Lenner P, Westman G. Woman with false positive screening mammograms: how do they cope? J Med Screen 1999; 6: 89-93.
  3. Von Bülow B. Psykologiske følger af screening for brystkræft blandt raske kvinder. Ugeskr Læger 2000; 162: 1053-9.
  4. Scaf-Klomp W, Sanderman R, van de Wiel HBM, Otter R, van den Heuvel WJA. Distressed or relieved? Psychological side effects of breast cancer screening in the Netherlands. J Epidemiol Community Health 1997; 51: 705-10.
  5. Lunde IM. Jeg håber det bedste. Om deltagernes syn på mammografiscreening. Ringkøbing: Den Medicinske Forskningsenhed, 1997.
  6. Swanson V, McIntosh IB, Power KG, Dobson H. The psychological effects of breast screening in terms of patients' perceived health anxieties. Br J Clin Pract 1996; 50: 129-35.
  7. Lowe JB, Balanda KP, Del Mar C, Hawes E. Psychologic distress in women with abnormal findings in mass mammography screening. Cancer 1999; 85: 1114-8.
  8. Aro AR, Absetz SP, van Elderen TM, van der Ploeg E, van der Kamp LJT. False-positive findings in mammography screening induces short-term distress - breast cancer - specific concern prevails longer. Eur J Cancer 2000; 36: 1089-97.
  9. Idler EL, Kasl SV, Lemke JH. Self-evaluated health and mortality among the elderly in New Haven, Connecticut, and Iowa and Washington counties, Iowa, 1982-86. Am J Epidemiol 1990; 131: 91-103.
  10. Cockburn J, De Luise T, Hurley S, Clover K. Development and validation of the PCQ: a questionnaire to measure the psychological consequences of screening mammography. Soc Sci Med 1992; 34: 1129-34.
  11. Ong G, Austoker J, Brett J. Breast screening: adverse psychological consequences one month after placing woman on early recall because of a diagnostic uncertainty. J Med Screen 1997; 4: 158-68.