Psykosociale langtidsfølger efter apopleksi: en populationsbaseret undersøgelse

Formålet var at undersøge psykosociale forhold blandt nationalt repræsentative grupper af langtidsoverlevende apopleksipatienter. Grupper af overlevende efter apopleksi indtruffet henholdsvis fem år, ti år og 15 år tidligere fik tilsendt to helbredsrelaterede spørgeskemaer. Ved udskrivelsen blev der generelt fundet en forholdsvis lav til moderat forekomst af fysiske følger og afasi. Alligevel var der ved opfølgningen en del psykosociale følger, som syntes at være stabile og kroniske. Den stærkeste prædiktor for senere livskvalitet var Rankin-score, der afspejler funktionsevnen ved udskrivelsen.

Trods fortsat betydelig mortalitet må antallet af langtidsoverlevende efter apopleksi forventes at stige i en befolkning med en stigende andel af ældre [1]. Formålet med dette arbejde var at udvælge en repræsentativ gruppe af patienter i Danmark, som havde overlevet fem år, ti år eller 15 år efter debut af apopleksien, og via spørgeskemaer at undersøge deres psykologiske og sociale funktionsevne samt deres livskvalitet.

Materiale og metoder

Ved søgning i Landspatientregisteret (LPR) identificeredes alle patienter, som mindst 18 år gamle blev indlagt i 1982, 1987 eller 1992 og udskrevet under International Classification of Diseases (ICD) 8-diagnoserne 430 (SAB = subaraknoidalblødning), 431 (HB = hjerneblødning) eller 432-432 samt 436 (IS = iskæmisk eller dårligt defineret sygdom i hjernens kar). Blandt disse udvalgtes de i alt 3.010 patienter, som fortsat var i live i 1997, og som ved apopleksiens debut var bosat i et af fem amter, der var repræsentative for hele landet.

Med henblik på journalgennemgang udvalgtes blandt de 3.010 patienter tilfældigt 50% af dem, der havde haft SAB eller HB, og 20% af de langt flere patienter med IS. Efter eksklusion pga. bl.a. manglende verifikation af diagnosen, andre alvorligere sygdomme, ukendte adresser og dødsfald (i alt 244 patienter) resterede der 450 patienter, som modtog to spørgeskemaer, der blev besvaret af 346 (77%).

Det første spørgeskema handlede om psykosociale forhold, især patientens egen bedømmelse af følgende:

• Effekt af apopleksien på opmærksomhed, hukommelse og emotionel kontrol.

• Effekt af apopleksien på erhvervsmæssig beskæftigelse, samboende familie, andre sociale relationer og fritidsaktiviteter, kodet på trepunktsskalaer.

• En aktuel bedømmelse af egen funktionsnedsættelse, specificeret efter Rankin-skalaen [2].

• En global bedømmelse af livskvalitet på en trepunktsskala.

Det andet spørgeskema var Nottingham Health Profile (NHP) [3], der angiver skalaer for energiniveau, smerter, emotionel reaktion, søvn, social isolation og fysisk mobilitet.

Resultater

Tabel 1 viser dels data fra journalgennemgangen, og dels svar på ni psykosociale udfaldsparametre i relation til opfølgningsintervallet. Procenten af patienter med IS versus SAB + HB var højest ved femårsopfølgningen og lavest ved 15-års-opfølgningen. Dette skyldes IS-patienternes højere alder ved sygdomsstart og dermed højere dødelighed. Af samme årsag er der en negativ sammenhæng mellem alder ved sygdomsstart og varighed af opfølgningsintervallet. Denne aldersforskel på 13 år var ved opfølgningen faldet til omkring tre år, således at alle tre grupper ved opfølgningen gennemsnitligt var i slutningen af 60'erne. Også Rankin-scorer ved udskrivelsen dalede signifikant med stigende opfølgningsvarighed.

Flertallet havde problemer med opmærksomhed, hukommelse og emotionel kontrol uden signifikant tendens i relation til opfølgningsinterval. Derimod steg procenten af »gunstige« svar med stigende opfølgningsinterval, hvad angik tilbagevenden til arbejdet, relationer med samboende familie og andre sociale relationer samt fritidsaktiviteter. Procenten af patienter med »god« livskvalitet var ligeledes signifikant højest for dem, der blev fulgt op 15 år efter sygdomsstart, og Rankin-score var signifikant lavest svarende til en højere grad af selvstændig funktionsevne.

Figur 1 viser medianer af scorer for de seks NHP-skalaer set i relation til opfølgningsintervallet. De hyppigste klager drejede sig om energi (træthed) og fysisk mobilitet med en signifikant aftagende trend fra femårs- til 15-års-opfølgningen for energi, emotionelle reaktioner, social interaktion og fysisk mobilitet.

Korrelationsanalyse mellem parametre fra journaludtogene (alder ved sygdomsstart, varighed af hospitalsophold, afasi og Rankin-score ved udskrivelsen) og de psykosociale udfaldsparametre opsummeret over alle opfølgningsintervaller viste statistisk signifikans i de fleste tilfælde, svagest for alder ved apopleksiens begyndelse og stærkest for Rankin-score ved udskrivelsen.

Tilsvarende korrelationer mellem parametre fra journaludtogene og NHP-skalaerne viste ligeledes overvejende statistisk signifikans, dog generelt af mere beskeden styrke. Igen fandtes de stærkeste korrelationer mellem Rankin-scorer ved udskrivelse og NHP-skalaerne.

Opfølgningsintervallet blev inddraget sammen med demografiske og funktionsmæssige parametre ved udskrivelsen i en logistisk binær regressionsanalyse, hvor kriteriet var baseret på livskvalitetsratingen »god« mod »nogenlunde« plus »dårlig«. Prædiktorvariable var køn, diagnose (SAH, CH eller IS), opfølgningsinterval, alder ved sygdomsstart, varighed af hospitalisering, grad af afasi og Rankin-score ved udskrivelsen. Det viste sig, at hverken køn, opfølgningsinterval eller hospitaliseringens varighed bidrog til modellen. Diagnose bidrog næsten signifikant (p = 0,073), hidrørende fra at hvis andre parametre blev holdt konstant, var livskvalitetsratingen »god« næsten dobbelt så hyppig for SAH-patienter som for IS-patienter. Alder ved sygdomsstart og Rankin-score ved udskrivelsen bidrog signifikant, idet Rankin-score var den stærkeste prædiktor (p = 0,003, odds-ratio (OR): 1,64; 95% konfidensinterval (KI): 1,19-2,26).

Mens der således entydigt var en sammenhæng mellem stigende Rankin-score ved udskrivelsen og faldende livskvalitet, fandtes der for en given Rankin-score ingen sammenhæng med opfølgningsintervallets varighed. Dette bekræftedes yderligere ved en multipel lineær regressionsanalyse med de samme prædiktorvariable som ovenfor, men med totalscoren fra NHP som afhængig variabel. Her var alder ved sygdomsstart og Rankin-score ved udskrivelsen signifikante uafhængige prædiktorer (standardiseret beta = 0,20, p < 0,01, og beta = 0,26, p < 0,001), og opfølgningsintervallets varighed var fortsat ikke signifikant.

Diskussion

Formålet med dette arbejde var at opnå nationalt repræsentative data om mangeårige følger efter apopleksi. De lange opfølgningsintervaller medførte en betydelig reduktion i antallet af overlevende. Således var procenterne af overlevende i 1994 kun 18, 33 og 61 for alle patienter med apopleksidebut i henholdsvis 1982, 1987 og 1992. Eftersom alder ved apopleksistart var lavere for patienter med hjerneblødning end for patienter med iskæmisk betinget apopleksi, steg andelen af disse med stigende varighed af opfølgningsintervallet.

I god overensstemmelse med resultaterne i andre apopleksistudier [2, 4] fandt vi, at omkring 75% af alle tre opfølgningsgrupper havde Rankin-scorer ved udskrivelsen svarende til ingen eller kun let funktionsnedsættelse, og kun 12% havde Rankin-scorer > 3 (større end eller lig med 4).

Den gennemsnitlige Rankin-score ved udskrivelsen faldt med stigende opfølgningsinterval. Dette skyldes sandsynligvis øget dødelighed med øget sværhed af følgerne [5]. Forekomst af afasi hos 20% ved udskrivelsen svarer nøje til resultatet af en hospitalsbaseret, dansk undersøgelse [6].

Med en enkelt undtagelse (emotionel kontrol ved 15-års-opfølgningen) havde over halvdelen af respondenterne ved opfølgningen problemer med opmærksomhed, hukommelse og emotionel kontrol, uafhængigt af intervallet (Tabel 1), hvilket stemmer godt med resultaterne af andre opfølgningsstudier af apopleksipatienter [7, 8]. Trods den overvejende forekomst af »lettere« følger bedømt ved Rankin-score kunne kun en beskeden del af de patienter, der havde været i arbejde før apopleksien, vende tilbage til dette, jf. også den hyppige tildeling af førtidspensioner [9].

Sociale relationer er af stor betydning for livskvaliteten efter apopleksi. Dette arbejde viser, at de sociale relationer i over halvdelen af tilfældene var uændrede fra før apopleksien, og relativt flere oplevede ændringer i fritidsaktiviteter.

I overensstemmelse med Rankin-score ved udskrivelsen var den gennemsnitlige selvrapporterede Rankin-score forholdsvis lav for alle opfølgningsgrupper og faldende med stigende varighed af opfølgningsintervallet. Dette tyder sammen med den signifikant stigende andel af personer med god livskvalitet på, at forekomsten af svære følger var størst i femårsopfølgningsgruppen.

Resultaterne af NHP-studiet viser i overensstemmelse med resultaterne af tidligere studier [10] påvirkning især af energi og fysisk mobilitet. Vanskelighederne var også her hyppigst ved femårsopfølgningen. Emotionel reaktion og social isolation var øgede sammenlignet med et dansk normalmateriale af fysisk raske 60-86-årige, hvor middelværdierne var 4,5, henholdsvis 2,2 [3].

Resultaterne af den multivariate analyse indikerer, at blandt udskrivningsvariable er Rankin-score den stærkeste enkeltprædiktor for senere livskvalitet og symptomfrihed med mere beskedne uafhængige signifikante bidrag fra alder ved sygdomsstart og forekomst af afasi. Når man på denne måde kontrollerer for andre variable, ser det ikke ud til, at der er tydelige forskelle i globalt udfald mellem fem-, ti- og 15-års-opfølgningsgrupperne. Den tilsyneladende tidsmæssige bedring med hensyn til tilbagevenden til arbejdet, sociale relationer og fritidsaktiviteter kunne alene skyldes bortfald af de dårligst fungerende med stigende opfølgningsinterval.

Det konkluderes, at der for patienter, der blev undersøgt fem, ti og 15 år efter apopleksi, generelt var en lav til moderat forekomst af fysiske følger og afasi ved udskrivelsen. Trods dette var der et bredt spektrum af psykosociale følger, som syntes at være stabile og kroniske fra fem år efter sygdomsstart. Den stærkeste prædiktor for livskvaliteten var Rankin-score, der afspejler funktionsevnen ved udskrivelsen.

Tom W. Teasdale, Københavns Universitet, Institut for Psykologi, Øster Farimagsgade 5, DK-1353 København K. E-mail: Tom.Teasdale@psy.ku.dk

Antaget: 22. august 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

This article is based on a study first reported in Brain Injury 2005;19:1049-58. See www.tandf.co.uk/journals