Content area

|
|

Receptgennemgang i fælles medicinkort- online hos en adipøs dreng med iatrogen Cushings syndrom

Forfatter(e)
Sina Dalby & Inge Østergaard Børne- og unge-afdelingen, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Ugeskr Læger 2017;179:V03170206

En kendt, men meget sjælden bivirkning af behandling med lokalsteroid er iatrogen Cushings syndrom. Høj plasmakoncentration af eksogent tilført binyrebarkhormon reducerer hypofysens produktion af adrenokortikotropt hormon (ACTH) via negativ feedback og medfører risiko for udvikling af binyrebarkinsufficiens.

Symptomer på både endogen og iatrogen Cushings syndrom er bl.a. vægtøgning, reduceret højdetilvækst, trunkal fedme, måneansigt, ansigtsrødme og striae [1]. Binyrebarksuppression kan diagnosticeres ved en syn-
actentest, hvor P-kortisolværdien ikke overstiger afskæringsværdien på det anvendte assay en time efter intravenøs indgift af 250 mikrogram tetracosactid [2].

Fælles medicinkort (FMK)-online, som er tilgængeligt for alle behandlere, viser receptudleveringer og
giver et samlet overblik over al udleveret medicin.

SYGEHISTORIE

En 14-årig dreng blev sammen med sin tvillingebror fulgt på et lokalsygehus pga. overvægt. Ved årskontrol i ambulatoriet bemærkedes det, at han siden sidst havde fået striae på abdomen, måneansigt og røde kinder. Han var kun vokset 2,5 cm over 12 måneder og var dermed 4 cm lavere end sin tvillingebror (Figur 1A + B). Året forinden var der 0,4 cm’s højdeforskel på brødrene.

Han blev også fulgt på en hudafdeling for behandlingsrefraktær psoriasis vulgaris. Der var store, røde og infiltrerende plaques på begge ben (Figur 1C) samt konfluerende guttate elementer på truncus og arme, moderat skællende hovedbund og ingen negleforandringer. Psoriasis Activity and Severity Index-score var på 15,4.

Klinisk mistanke om Cushings syndrom førte til gennemgang af FMK-online. Her sås udlevering af 57 tuber stærkt virkende hormoncreme over 12 måneder; 18 tuber var ordineret fra en hudafdeling, 38 fra egen læge og en fra en vagtlæge. I alt var der udleveret 5,1 kg steroidcreme. Ved forsøg på reduktion af steroidbehandlingen kom der opblussen i hudsymptomerne, og familien øgede applikationsfrekvensen ved behov. Egen læge blev kontaktet med henblik på receptfornyelser, da familien oplevede, at kontakten hertil var nemmere end kontakten til hudafdelingen.

Blodprøver viste flg. værdier: P-ACTH < 1,11 pmol/l og P-kortisol < 28 nmol/l. Døgnurinopsamling viste lav fri kortisoludskillelse < 10 nmol/l.

Drengen påbegyndte tabletbehandling med metho-
trexat 7,5 mg × 1 ugentligt mod psoriasis under samtidig nedtrapning af lokalsteroid. Første synactentest (kortisol-assay: fast fase, kompetitive immun-assay med kemiluminescens) to måneder senere viste normalt kortisolniveau på 241 nmol/l ved testens begyndelse, men nedsat kortisolrespons til maksimalt 386 nmol/l (skæringsværdi 500 nmol/l). Synactentesten blev udført flere gange og viste først normalt niveau ni måneder senere samtidig med normalisering af højdetilvæksten. Han havde ikke bivirkninger af metho-
trexatbehandlingen, og der var signifikant bedring af hudsygdommen.

DISKUSSION

Primær adipositas hos børn er associeret med forøget højdetilvækst [3]. Reduceret højdetilvækst hos overvægtige børn bør altid føre til udredning for underliggende sygdom, herunder Cushings syndrom. Ved
psoriasis er hudens permeabilitet for lokalsteroid væsentligt forøget sammenlignet med uafficeret hud. Yderligere øger den relativt store ratio mellem kropsareal og kropsvægt hos børn risikoen for systemiske
bivirkninger. Disse bivirkninger ses meget sjældent,
og da typisk ved applikation af potent steroid over
50 g/uge i mere end 4-6 uger [4]. Patienten i syge-
historien fik gennemsnitlig 70 g/uge i 52 konsekutive uger.

Digitale medicinsystemer, som for eksempel FMK-online, giver principielt et godt overblik over ordina-
tioner og udleveret medicin. Man kan mangle en integreret stopfunktion for uhensigtsmæssig medicinordination, som derfor kun kan forebygges ved lægelig årvågenhed. Brug af FMK-online er især af betydning ved involvering af flere behandlere på tværs af afdelinger og/eller sektorer.

Udviklingen af iatrogen Cushings syndrom kunne måske være undgået ved gennemgang af lokalsteroidforbruget hos denne patient, som åbenlyst fik udleveret store mængder. Med denne kasuistik ønsker vi at udbrede viden om anvendeligheden af FMK-online og rette opmærksomhed mod Cushings syndrom som en meget sjælden bivirkning af lokalsteroidbehandling.

Korrespondance: Sina Dalby. E-mail: sinadalby@gmail.com

Antaget: 15. juni 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. august 2017

Interessekonflikter: ingen.

Reference: 
Ugeskr Læger 2017;179:V03170206
Blad nummer: 
Sidetal: 
2-3
Review of online prescriptions of topical steroids for an obese boy with iatrogenic Cushing’s syndrome
An obese boy developed iatrogenic Cushing’s syndrome after topical steroid therapy for psoriasis. This was suspected due to striae, moon face and stunted growth. A review of the Danish online registration of prescriptions: Shared Medicine Card (SMC), revealed a 5.1 kg topical steroids prescription for 12-mo.s. Blood tests showed stunted cortisol release. Primary obesity in children is associated with increased growth. Decreased growth warrants investigations for an underlying condition. This illustrates a useful SMC when many physicians are involved.

LITTERATUR

  1. Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing’s syndrome and glucocorticoid withdrawal. Endocrinol Metab Clin North Am 2005;34:371-84.

  2. Lindholm J. Binyreinsufficiens og behandling med glukokortikoid.
    Ugeskr Læger 2016;178:V10150788.

  3. He Q, Karlberg J. BMI in childhood and its association with height gain, timing of puberty, and final height. Pediatr Res 2001;49:244-51.

  4. Juul-andersen E. Praktisk brug af lokalsteroider. Praktisk Lægemiddelinformation 2000, nr. 17. 

Right side

af Morten Ellemose Gulev | 06/12
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 05/12
1 Kommentar
af Jon Erik Fraes Diernæs | 05/12
10 kommentarer
af Sven Refslund Poulsen | 05/12
2 kommentarer
af Kim Varming | 05/12
1 Kommentar
af Erik Holk | 03/12
2 kommentarer
af Karen Flink Konstantin-Hansen | 02/12
1 Kommentar
af Bolette Gerd Friderichsen | 29/11
4 kommentarer