Reduceret tobaksforbrug nedsætter risikoen for lungekræft - sekundærpublikation

Formålet med dette prospektive kohortestudie, der omfattede 19.714 personer fra tre danske befolkningsundersøgelser, var at undersøge, om nedsat tobaksforbrug mindsker lungekræftincidensen. Oplysninger om rygevaner og ændringer heri blev koblet med data fra Cancerregisteret og analyseret med Cox' regressionsanalyser. Rygere, som nedsatte tobaksforbruget med minimum 50% mellem to undersøgelser, fik reduceret risikoen for senere lungekræft med 27% i forhold til fortsatte storrygere. Vi konkluderer, at rygereduktion er korreleret med lavere forekomst af lungekræft.

Reduktion i tobaksforbrug har været foreslået som en metode til at minimere de skadelige helbredseffekter af rygning for rygere, der ikke kan eller vil holde helt op med at ryge [1]. Imidlertid er langtidseffekterne af rygereduktion ikke velundersøgte, og specielt for lungekræft er data sparsomme. I et stort case-kontrol-studie fra 1984 blev der ikke påvist nogen forskel i lungekræftforekomst mellem dem, der havde nedsat tobaksforbruget, og dem, der fortsatte som storrygere, selv ikke flere år efter denne ændring i rygevaner havde fundet sted [2]. I en nylig cancerbiomarkørundersøgelse af 153 raske rygere har man påvist, at betydelig nedsættelse af tobaksforbruget efter tre måneder medfører et lille fald i målelig mængde af et tobaksspecifikt lungekarcinogen [3]. At den absolutte eller relative reduktion i tobaksforbrug ikke modsvares af en tilsvarende reduktion i målelige helbredsparametre tilskrives såkaldt »kompensatorisk rygning«, dvs. at rygerne inhalerer de resterende cigaretter dybere. Vi har tidligere vist, at storrygere (> 15 g tobak daglig), som nedsætter forbruget med 50% eller mere, ikke mindsker risikoen for død eller indlæggelse for kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller akut myokardieinfarkt (AMI) sammenlignet med fortsatte storrygere [4, 5]. Det er velkendt, at der er en lineær dosis-respons-sammenhæng mellem mængden af tobak og lungekræftforekomst. Formålet med dette studie var derfor at undersøge, om rygereduktion var forbundet med en lavere incidens af lungekræft.

Materiale og metoder

Hovedstadens Center for Prospektive Befolkningsstudier (HCPB) koordinerer data fra Østerbroundersøgelsen, Copenhagen Male Study (CMS) og Befolkningsundersøgelserne i Glostrup. Vores studie omfatter i alt 19.714 personer, der var med i HCPB og deltog i mindst to konsekutive undersøgelser, hvis der var tilstrækkelige informationer fra spørgeskemaer og objektiv undersøgelse om rygevaner/ændring i rygevaner og andre relevante risikofaktorer. Undersøgelserne fandt fortrinsvis sted i 1970'erne og 1980'erne, og der var ca. fem år imellem første undersøgelse (baseline) og anden opfølgende undersøgelse. Vi inddelte personerne i følgende grupper baseret på oplysning om tobaksforbrug ved anden undersøgelse: storrygere (reference), rygereduktion (reduktion på 50% eller mere af baseline-forbrug uden rygeophør), smårygere (1-14 g tobak daglig), eksrygere (begge undersøgelser), rygeophør (rygere ved første undersøgelse og eksrygere ved anden undersøgelse) og aldrigrygere. Data blev koblet med Cancerregisteret for alle incidente, primære lungekræfttilfælde frem til den 31. december 2003. Følgende diagnoser blev taget med: planocellulært karcinom, adenokarcinom, småcellet (anaplastisk) karcinom og primær lungekræft med dårligt defineret eller uspecificeret histologi. Opfølgningstiden var op til 31 år, gennemsnitlig 18 år. Sammenhængen mellem rygegruppe og lungekræftrisiko blev analyseret med multivariate Cox-regressionsmodeller med alder som underliggende tidsakse. Der blev justeret for køn, kohorte, inhalation, tobakstype og antal år som ryger.

Resultater

Storrygerne (n=7.351) og smårygerne (n=3.189) røg i gennemsnit henholdsvis 20 g og 9 g tobak daglig ved såvel første som anden undersøgelse. Rygereduktionsgruppen (n=832) satte forbruget ned fra gennemsnitligt 22 g/dag til 8,5 g/dag. Forskellene i sociodemografiske variabler og livsstilsvariabler mellem rygereduktion og fortsat storrygning gav ikke noget entydigt billede af rygereduktionsgruppen. I opfølgningstiden blev 864 personer diagnosticeret med primær lungekræft. De kønsspecifikke, aldersstandardiserede incidensrater for de forskellige rygegrupper er vist i Figur 1.

Overlevelsesanalyserne viste ligeledes en lineær dosis-respons-korrelation mellem tobaksforbrug og risikoen for lungekræft (Tabel 1). Rygereduktion var forbundet med en signifikant nedsat risiko for at få lungekræft sammenlignet med uændret storrygning, men risikoen var ikke så lav som hos personer, der var smårygere ved begge undersøgelser. Den absolutte risiko var henholdsvis 27% og 56% lavere end storrygernes i de to grupper. Eksklusion af rygere, som havde en kronisk, rygerelateret sygdom - enten selvrapporteret eller verificeret via Landspatientregisteret - ændrede ikke resultatet.

Diskussion

I dette observerende kohortestudie fandt vi, at personer, som havde en gennemsnitlig reduktion i tobaksforbruget mellem to undersøgelser på ca. 60%, reducerede risikoen for lungekræft med 27%. Der var en klar dosis-respons-sammenhæng med rygeintensitet, således var både tobaksmængde og varighed af rygning korreleret med lungekræftrisikoen. Eksempelvis havde eksrygere en lavere risiko end rygere, der holdt op mellem baseline og opfølgning, hvilket er i overensstemmelse med den eksisterende evidens vedrørende tid siden rygeophør og lungekræftrisiko [6].

De mest sandsynlige forklaringer på, at storrygere, som nedsætter tobaksforbruget til et niveau svarende til smårygeres, ikke har en tilsvarende lavere lungekræftrisko, er formentlig kompensatorisk rygning og/eller misklassifikation af rygning. Mht. kompensatorisk rygning finder vi, at den opnåede risikoreduktion for rygereduktionsgruppen svarer til resultaterne i de kliniske korttidsstudier af rygereduktion, hvor man har målt tobakseksponeringen i form af kulilte-, kotinin- og/ eller thiocyanatindhold i kroppen før og efter 50% rygereduktion [3, 7]. I vores undersøgelse er rygereduktion ikke valideret med biomarkører for tobakseksponering. Imidlertid er der kuliltemålinger i tredje Østerbroundersøgelse (1991-1994) og kotininmålinger i fjerde CMS (1985-1986). Vi har fundet, at personer, der har gennemført rygereduktion mellem anden og tredje Østerbrounders øgelse og tredje og fjerde CMS, havde lavere kulilte- og kotininniveau end storrygere, men højere niveau end smårygere, hvilket er foreneligt med kompensatorisk rygning. Dette er overensstemmende med resul-taterne af de fleste studier af rygereduktion med nikotinsub-stitution, hvori det påvises, at der trods nikotintilskud måles et mindre procentvis fald i biomarkører end den procentvise reduktion i tobaksforbrug.

Misklassifikation af rygestatus, altså den omstændighed, at deltagerne oplyser et forkert tobaksforbrug, er naturligvis til stede. Desuden er det velkendt, at rygevaner for mange personer ændrer sig over tid, og deltagerne i HCPB er blevet undersøgt 2-4 gange med mellem et og ti års interval. Vi har i en tidligere artikel set på rygevanerne hos dem, der reducerede tobaksforbruget mellem første og anden undersøgelse, og som vi havde tobaksoplysninger på ved tredje undersøgelse [8]. Det viste sig, at ca. 50% havde bibeholdt det lavere tobaksforbrug, mens ca. 25% var holdt op med at ryge, og yderligere 25% oplyste om fornyet storrygning. Derfor vil man med denne misklassifikation både kunne undervurdere og overvurdere en sammenhæng mellem rygereduktion og lungekræft.

Konklusion

Med de forbehold, der er ved observerende undersøgelser, og det faktum, at der endnu ikke foreligger sammenlignelige studier, er det i denne undersøgelse påvist, at storrygere, som nedsætter deres tobaksforbrug til halvdelen eller derunder, nedsætter risikoen for senere at få lungekræft med ca. en fjerdedel. Imidlertid har der ikke kunnet påvises helbredsgevinster af rygereduktion for død eller sygdomme som KOL og AMI, der er langt hyppigere end lungekræft. Ydermere har man i et nyt dansk interventionsstudie bekræftet udenlandske undersøgelser på området: nemlig at rygereduktion i sig selv ikke er særlig gennemførligt eller »populært« blandt rygerne, men at det kan motivere til senere rygestop og derfor kun anbefales som et skridt på vejen til rygeophør [9]. I et folkesundhedsmæssigt, forebyggende perspektiv støtter vi derfor ovenstående anbefaling.

Nina S. Godtfredsen , H:S Bispebjerg Hospital, Klinik I (Ifæl), DK-2400 København NV. E-mail: duegodt@dadlnet.dk

Antaget: 7. december 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Forfatterne vil gerne takke styregruppen for HCPB for tilladelse til at anvende data.

This article is based on a study first reported in the JAMA 2005;294:1505-10.