Referenceprogrammer - et redskab til kvalitetsudvikling

De seneste årtier har været præget af en eksplosiv udvikling i antallet af videnskabelige artikler og dermed nye behandlinger, som den enkelte læge skal kende og forholde sig kritisk til. I samme periode har der været en øget fokus på kvaliteten af patientbehandlingen lokalt og nationalt med fokus specielt på variationen i kvaliteten af den givne behandling. Referenceprogrammer eller clinical practice guidelines er et redskab til at sammenfatte viden inden for et specifikt fagområde og til at omsætte denne viden til anbefalinger til brug i den daglige patientbehandling.

I 1997 rettede Sundhedsstyrelsen henvendelse til Dansk Medicinsk Selskab med henblik på oprettelsen af et sekretariat som støtte for de videnskabelige selskaber og andre, der ønskede at udarbejde landsdækkende referenceprogrammer. Sekretariatet blev etableret som en selvstændig institution, Sekretariat for Referenceprogrammer (SfR), i sommeren 2000 (1). SfR definerer et referenceprogram som en systematisk beskrivelse af de elementer, som bør indgå i behandling, mv. af en bestemt sygdom eller et kompleks af symptomer (Fig. 1 ). SfR valgte fra begyndelsen at følge det koncept, som The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) i en lang årrække havde anvendt i udarbejdelsen af nationale skotske referenceprogrammer. Konceptet indebærer, at de landsdækkende danske referenceprogrammer er evidensbaserede, de er tværfaglige, dvs. de involverer både den primære og den sekundære sundhedssektor, relevante lægelige specialer samt andre faggrupper, og de forsøger at integrere organisatoriske og sundhedsøkonomiske overvejelser samt patientsynspunkter i selve programmet.

De to første referenceprogrammer fra SfR udkom i sommeren 2002, »Referenceprogram for behandling af patienter med akut koronart syndrom uden ledsagende ST-segmentelevation i ekg'et« samt »Referenceprogram for behandling af patienter med galdestensygdom«. Herudover er to arbejdsgrupper ved at udarbejde referenceprogrammer for behandling af patienter med akut apopleksi og for hysterektomi. De færdige referenceprogrammer vil alle være tilgængelig på SfR's hjemmeside (www.sfr.dk).

Læger og andet sundhedspersonales brug af referenceprogrammer

Klare, evidensbaserede anbefalinger i et referenceprogram vil kunne lette klinikeren i den kliniske beslutningsproces samt gøre beslutningsprocessen mere objektiv. Dette gælder både ved behandling af den konkrete patient, men også ved udarbejdelsen af retningslinjer og instruksbøger på afdelingen. Kvaliteten af tidligere referenceprogrammer (guidelines) er meget svingende, hvor den største mangel ofte er en insufficient beskrivelse af referenceprogrammernes evidensgrundlag (2, 3). SfR's referenceprogrammer lever umiddelbart op til de kvalitetskrav, der stilles af den europæiske Assessment of Guidelines Research and Evaluation (AGREE)-collaboration, da alle referenceprogrammerne bygger på en systematisk litteratursøgning efterfulgt af en kritisk gennemgang af den fundne litteratur med særlig vægt på studiernes metodologiske kvaliteter. Anbefalingerne i referenceprogrammet er ledsaget af et evidensniveau A til D, hvor et A indikerer, at mængden af underbyggende evidens er stor og entydig; mens et D indikerer, at mængden af evidens er lille og usikker; men at arbejdsgruppens medlemmer ud fra deres erfaring kan stå inde for den anførte anbefaling (Tabel 1 ). Det er således forholdsvis let for den enkelte fagperson at vurdere, om egen og afdelingens udredning og behandling er i overensstemmelse med referenceprogrammet.

Med den tiltagende anvendelse af referenceprogrammer er der også kommet kritiske røster (3, 4). Kritikken går især på den mere standardiserede behandling, som kan opleves som en begrænsning af den enkelte klinikers valgmuligheder ved diagnostik og behandling. Referenceprogrammer skal opfattes som rammer - ikke som standarder. Det er fortsat den enkeltes ret og pligt at behandle den enkelte patient ud fra en konkret vurdering (5). Et referenceprogram er således hverken en kogebog eller en lærebog.

Endelig har der været anført en frygt for, at referenceprogrammer vil kunne bruges medikolegalt, hvor et særligt ansvar kan gøres gældende over for læger, der ikke lægger et referenceprogram til grund for deres behandling af en bestemt sygdom. Lægeforeningens Lægeansvarsudvalg indhentede i efteråret 1997 en juridisk vurdering af disse forhold. Retligt set betragtes referenceprogrammer på lige fod med anden litteratur. Sammenfattende anbefaler Lægeforeningens Lægeansvarsudvalg, at anvendelse af referenceprogrammer sker selvstændigt og kritisk for derved at leve op til lægelovens bestemmelser om omhyggelig og samvittighedsfuld lægegerning. I det omfang en læge fraviger de anbefalinger i et referenceprogram, der opfattes som gængs praksis, er det tilrådeligt at journalføre de iagttagelser og overvejelser, der har ført til fravigelsen.

Andre brugere af referenceprogrammer

SfR's færdige referenceprogrammer vil være tilgængelige på SfR's hjemmeside, og vil derfor frit kunne anvendes af patienterne. Til hjælp for ikkefagpersoner findes en ordliste i SfR's referenceprogrammer, hvor fagudtryk forklares på dansk. Det bliver en styrkelse af referenceprogrammerne, hvis de bliver brugt af patienterne og deres organisationer. Patienterne vil forholdsvis let kunne orientere sig om, hvilke behandlingsmuligheder der forligger, samt anvende referenceprogrammet som en checkliste for egen behandling. Sidstnævnte vil helt sikkert styrke den lokale implementering af referenceprogrammerne.

Foruden patienterne vil sundhedspolitikere samt sundhedsvæsnets administrative og økonomiske ledelse være interesseret i referenceprogrammernes anbefalinger, som vil kunne sikre en ensartet og omkostningseffektiv behandling i Danmark. Kritikere har anført, at når økonomien styrer, vil der være en risiko for, at patienterne vil få en gennemsnitlig god behandling i stedet for den optimale, og en manglende opdatering af referenceprogrammerne vil kunne fastholde en forældet behandling. Der foreligger aktuelt ikke eksempler på, at et referenceprogram har medført en ringere behandling af patienterne. For at sikre, at referenceprogrammernes anbefalinger er de korrekte, er det meget vigtigt, at referenceprogrammerne bliver opdateret med regelmæssige mellemrum. SfR planlægger at offentliggøre opdaterede, systematiske litteratursøgninger hvert halve år, og en stillingtagen til behovet for en opdatering af referenceprogrammerne bør ske minimum hvert andet år. På SfR's hjemmeside kan alle komme med kritik og kommentarer til de færdige referenceprogrammer.

Ændrer referenceprogrammer klinisk praksis?

Forskning har dokumenteret, at referenceprogrammer kan være en effektiv metode til at ændre behandlingspraksis og forbedre behandlingsresultater (6, 7). Referenceprogrammer kan i de tilfælde, hvor der er dokumentation for variation i behandlingspraksis, hjælpe læger og andre sundhedsprofessioner til at træffe beslutninger om hensigtsmæssig og effektiv behandling af deres patienter. Der er imidlertid stor forskel på, i hvilket omfang de enkelte referenceprogrammer resulterer i de ventede sundhedsmæssige gevinster. Det er vigtigt, at der er lokal accept og »ejerskab« af referenceprogrammet. SfR's referenceprogrammer forventes at blive implementeret i lokale vejledninger og i sidste ende at blive en evidensbaseret del af de lokale instruksbøger.

SIGN har først inden for det seneste år undersøgt effekten af de publicerede referenceprogrammer, og der har især været en kritik af manglende vurdering af referenceprogrammernes omkostningseffektivitet (8). SfR's referenceprogrammer indeholder økonomiske analyser af de »økonomisk tungeste« anbefalinger. Disse analyser bygger på publicerede studier, hvorfor analyserne i nogle tilfælde vil blive en tilnærmelse til danske forhold. Ideelt set skulle hvert referenceprogram ledsages af en økonomisk analyse med baggrund i danske data; men dette er meget ressource- og tidskrævende, hvorfor SfR indtil videre fastholder den aktuelle model.

Referenceprogrammers fremtid i Danmark

I et lille land som Danmark kan der registreres en overraskende stor variation i operationshyppigheden for samme sygdom, fx varierer frekvensen af hysterektomi på benign indikation med en faktor fire mellem de forskellige danske behandlingssteder. Referenceprogrammer vil kunne medvirke til en mere ensartet behandling i Danmark. Optimalt bør en patient med fx akut koronart syndrom, modtage tilbud om samme behandling, hvad enten vedkommende indlægges på et lokalt sygehus eller på en specialiseret hjerteafdeling.

I Danmark har vi med baggrund i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) gode muligheder for at måle effekten af SfR's referenceprogrammer. NIP registrerer udvalgte kvalitetsmål for bestemte sygdomsområder i deres database (9). Det bliver således muligt at sammenligne disse kvalitetsmål før og efter implementeringen af referenceprogrammerne.

I foråret 2002 blev det besluttet, at der skal fastlægges en dansk model for kvalitetsudvikling, og et af hovedprincipperne i modellen er, at de nationale kvalitetsinitiativer, såsom bla. SfR, inddrages. Danske læger kommer således via referenceprogrammerne til at være bidragydere til udarbejdelsen af anbefalinger og kvalitetsstandarder for diagnostik, behandling, mv. - dvs. kerneydelsen i det danske sundhedsvæsen.

Reprints: Mads Gaub, Kristianiagade 14, 4. tv., DK-2100 København Ø.

Antaget den 7. august 2002.

Sekretariatet for Referenceprogrammer, København.