Regelmæssig selvundersøgelse eller klinisk undersøgelse for tidlig opsporing af brystkræft

Både selvundersøgelse af brystet (SUB) og klinisk brystundersøgelse (KBU) er vidt udbredte teknikker, men der vides kun lidt om deres fordele. Cochrane-oversigten af Kösters & Gøtzsche [1] har til formål at bestemme, hvorvidt screening for brystkræft ved jævnlig selvundersøgelse eller klinisk undersøgelse reducerer brystkræftdødeligheden og -sygeligheden.

Analysen af Kösters & Gøtzsche [1] er baseret på de eneste to store, randomiserede, populationsbaserede studier af selvundersøgelse af brystet fra Rusland og Shanghai. Forfatterne kommer til den konklusion, at der ikke er evidens for en positiv effekt af selvundersøgelse af brystet. De kombinerede data gav en relativ risiko for at dø af brystkræft på 1,05 (95% konfidensinterval (CI), 0,90-1,24). Forfatterne kommenterede også risikoen for skadelige effekter af selvundersøgelse i form af unødvendige biopsier, da disse - i henhold til begge studier - øges med antallet af selvundersøgelser. Da der ikke fandtes nogen randomiserede undersøgelser af klinisk brystundersøgelse, blev dette emne ikke behandlet.

De to studier, som er inkluderet i oversigtsartiklen, er meget udførligt forklaret og dokumenteret både vedrørende de metodiske aspekter og resultaterne. Referencer til andre store studier er også inkluderede. Ved udelukkende at inkludere randomiserede studier udelukker selektionskriterierne dog muligheden for at gennemgå studier af KBU og ikkerandomiserede studier af SUB. En videre undersøgelse af eksisterende studier ville åbne muligheden for en udvidet forståelse af de temmelig forskelligartede resultater, som findes for disse teknikker.

Resultater
Selvundersøgelse af brystet

I overensstemmelse med Kösters & Gøtzsches resultater [1] konkluderede man i to nyere metastudier [2, 3], at man i den eksisterende forskning ikke har kunnet vise nogen positiv effekt af regelmæssig SUB. Tværtimod er der ifølge Baxter [2] evidens for, at SUB kan være skadelig.

I tre kliniske studier, de randomiserede studier fra Rusland [4] og Shanghai [5] samt det ikkerandomiserede UK Trial [6, 7] fandt man en relativ risiko (RR) for brystkræftdød på 1,07 (95% CI, 0,88-1,30), 1.04 (95% CI, 0,82-1,33) og 0,99 (95% CI, 0,87-1,12, aldersjusteret) hhv., i.e. ingen af dem fandt signifikante forskelle i dødelighed mellem dem, der praktiserede SUB og dem, der ikke gjorde (RR er estimeret på baggrund af resultaterne præsenteret i kilden). Casekontrolstudier af SUB har givet lignende resultater [8-10].

Tabel 1 og Tabel 2 indeholder flere observationelle studier med forskellige studiedesign, men med det fælles formål at evaluere betydningen af SUB. I Tabel 1 er der fokus på opsporingsmetoden. Andelen af tilfælde, der opdages i et tidligt stadie, er for det meste højere i gruppen med brystkræfttilfælde, der er opdaget ved SUB, end i gruppen med brystkræfttilfælde, der er opdaget på anden måde. Opsporing ved SUB er næsten også altid relateret til en reduceret risiko for at have fremskreden/dødelig brystkræft. De fleste af studierne er imidlertid små, og kun i få tilfælde er reduktionen i RR statistisk signifikant.

Tabel 2 indeholder studier omhandlende brystkræft hos kvinder, der praktiserer SUB, over for brystkræft hos kvinder, der ikke praktiserer SUB. Resultaterne er i overensstemmelse med resultaterne i Tabel 1. Overordnet viser disse data en lavere RR for at få fremskreden brystkræft eller dø af brystkræft blandt kvinder, der praktiserer SUB.

Derudover viser resultaterne fra de tre kliniske studier [4-6], at der er en signifikant højere rate af godartede biopsier i de grupper, der bruger SUB, end i de grupper, der ikke gør. I det russiske studie var RR for godartet biopsi 1,5 (95% CI, 1,1-1,9), i studiet fra Shanghai var raterne 2,07% vs. 1,1% og i UK Trial var raterne 0,91% vs. 0,61% hhv. for dem, der benyttede sig af SUB, og dem, der ikke gjorde det.

Klinisk brystundersøgelse

Som nævnt ovenfor findes der ingen randomiserede undersøgelser af virkningen af KBU i forhold til ingen screening. KBU er mest studeret kombineret med mammografi, hvorved de sande effekter af KBU er svære at skille ud.

I Tabel 3 listes de studier, hvor KBU er blevet testet uafhængigt af mammografi, selv om nogle af studierne også indeholder en uafhængig mammografigruppe. Resultaterne peger på, at brug af KBU alene er mere virkningsfuldt end ingen screening, når det drejer sig om tidlig opsporing af brystkræfttilfælde. Overlevelsen for patienter diagnosticeret på baggrund af KBU er dog ikke bedre end for patienter opsporet uden screening. Seidman (1987) og McPherson (1997) fandt ingen signifikant forskel i overlevelse mellem patienter med kræft, der var opsporet ved KBU, og patienter med kræft, der ikke var opsporet ved screening. Ota et al (1989) fandt, at selv om femårsoverlevelsen var signifikant højere for dem, som var blevet screenet med KBU, forsvandt denne forskel næsten for tiårsoverlevelsesraten. I et casekontrolstudie udført i Japan (data ikke vist) fandt man et lignende resultat (Kanemura et al , 1999). Senie (1994), Koibuchi (1998) og Shapiro (1988) fandt på den anden side overlevelsesrater, som var signifikant højere for kræfttilfælde opsporet ved screening med KBU. På basis af data om stadiet på diagnosetidspunktet fremkom Greenwald i 1978 med det meget optimistiske skøn, at brug af KBU ville føre til en reduktion i dødelighed inden for fem år fra diagnosetidspunktet på 24,4% (Greenwald , 1978).

Diskussion

Der er ganske forskellige holdninger blandt forskerne om, hvorvidt målingerne af SUB er overestimerede eller underestimerede. Greenwald et al (1978), Feldman et al (1981), Foster & Constanza (1984), Ogawa et al (1987) og Koibuchi et al (1998) anså deres result ater for at være favorable over for KBU, dette var hovedsagelig baseret på tidlige opsporingsrater. Hovedparten af forskerne har imidlertid ikke ment, at de præsenterede data gav tilstrækkelig evidens for en signifikant forskel. En række forfattere (Huguley et al , 1988, Kuroishi et al , 1992, Le Geyte et al , 1992, Gästrin et al , 1994) hævdede, at forskelle i både opsporingsstadier og dødelighedsrater meget vel kan skyldes selektionsbias og/eller lead time -bias.

Faktisk er lead time -bias et iboende problem ved alle disse studier, både vedrørende SUB og KBU. Lead time er tidsrummet fra en cancer diagnosticeres ved screening til den ville være blevet diagnosticeret uden screening. Når kræfttilfælde opsporet ved screening sammenlignes med tilfælde, der ikke er opsporet ved screening, forlænger lead time automatisk overlevelsestiden for de tilfælde, der er opsporet ved screening, også selv om den totale levetid ikke er blevet forlænget. Dette betyder, at selv hvis levetiden var nøjagtig identisk i screeningsgruppen og ikkescreeningsgruppen, ville overlevelsen fra diagnosen stadig være længere i den screenede gruppe.

Der er studier af kombinationer af SUB og KBU og mammografi. Eksempelvis var formålet i de to Canadian National Breast Screening Studies at undersøge, om årlig mammografi i tillæg til fysiske undersøgelser ville nedsætte dødeligheden af brystkræft. Man konkluderede, at det ikke var tilfældet (Miller et al , 2000, 2002). Problemet er imidlertid, at der i disse studier ikke er foretaget sammenligninger med en ikkeundersøgt kontrolgruppe.

Tamburini et al (1981), Hislop et al (1984) og Mant et al (1987) fremførte, at SUB muligvis kunne have en positiv effekt, forudsat at passende teknikker anvendes, men der findes ingen tilgængelige data, som man kan evaluere dette med. Der findes imidlertid evidens for, at SUB kan have skadelige effekter i form af en stigning i antallet af godartede biopsier.

Alt i alt er analyserne tynget af problemer vedrørende studiedesign og bias, og resultaterne præsenterer ingen reel evidens for reduktion i dødelighed hverken som følge af SUB- eller KBU-praksis.

Konklusion

I overensstemmelse med Kösters & Gøtzsche [1] giver de øvrige studier ikke evidens for, at SUB reducerer brystkræftdødeligheden. Det betyder ikke, at kvinder ikke skal være opmærksomme på ændringer i brystet, men det synes ikke at være fornuftigt at anbefale SUB som en screeningsteknik. Det er derfor overraskende, at FADL's Forlag for nylig har udgivet en cd, som tydeligt har til formål at fremme selvundersøgelse af brystet. Cd'en Brystkræft kan opdages i tide - Selvundersøgelse (Scandinavian Health News, 2003) fås på apoteker i Danmark.

Der er heller ikke evidens for, at KBU reducerer brystkræftdødeligheden. Et forsøg på at gennemføre et randomiseret kontrolleret studie af screening med KBU blev foretaget i Filippinerne i 1995 (Parkin et al , 1997), men desværre med meget lav deltagelse i opfølgningen hos kvinder, som blev screenet positive. Mere specifikke konklusioner vedrørende KBU forudsætter derfor nye studier, men givet de gode foreliggende resultater for mammografi, er det tvivlsomt, om nye KBU-studier vil blive set som en prioritet.

Korrespondance: My von Euler-Chelpin , Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, Blegdamsvej 3, DK-2200 København N.
E-mail: m.euler@pubhealth.ku.dk

Antaget: 13. august 2004

Interessekonflikter: My von Euler-Chelpin er støttet af Kræftens Bekæmpelse, bevillingsnummer DP02 030.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.