Skip to main content

Rektaleksploration er en nyttig undersøgelse i udredning af patienter med kolorektale og urogenitale symptomer

Talie Hadi Khadem, Jacob Rosenberg & Michael P. Achiam

28. okt. 2013
12 min.

Rektaleksploration (RE) er en del af den rutinemæssige klinisk objektive undersøgelse. Indikationen for denne undersøgelse kan spænde fra simple mavesmerter til mistanke om okkult cancer. Under medicinstudiet bliver kommende læger instrueret i udførelsen af denne procedure, men blandt undervisere eksisterer der forskellige holdninger til værdien af RE. Nogle mener, at det er en obsolet undersøgelse, mens andre mener, at den skal foretages hos alle patienter uden undtagelse.

Hovedformålet med RE er at kunne skelne mellem alvorlige tilstande som anal-, rectum- samt prostatacancer og benigne tilstande som polypper, hæmorroider, fistler samt andre patologiske tilstande i rectum og analområdet. Rectum- og prostatacancer er blandt de hyppigste cancere i Danmark med en relativ femårsoverlevelse på hhv. 56% og 76% [1]. For kolorektal cancer er femårsoverlevelsen ved Dukes stadie I-II over 90%, hvorimod overlevelsen falder til under 10% ved Dukes stadie IV [2]. Her spiller en diagnostisk screeningsundersøgelse som RE en vigtig rolle, da tidlig diagnose reducerer mortaliteten [3].

Formålet med denne artikel er at give en kort oversigt over rektaleksplorationens anvendelighed som screeningsundersøgelse ved de ovennævnte maligne tilstande.

REKTALEKSPLORATION

Som en del af den objektive undersøgelse er RE indiceret hos alle patienter, der har abdominale og nytilkomne urogenitale gener, gener i analområdet, ændret afføringsmønster eller lænde-/rygsmerter med udstråling.

Indikationen for RE kan være alt fra vurdering af eksterne forhold ved analområdet til vurdering af interne forhold i bækkenbunden ved traume. I denne korte introduktion fokuseres der hovedsageligt på undersøgelsesmetode med vægt på differentiering af maligne tilstande. Inden undersøgelsen påbegyndes, er det vigtigt at sikre sig, at patienten er grundig informeret [4].

En af de mest anvendte teknikker er at udføre undersøgelsen med patienten liggende i sideleje med benene trukket let op mod thorax. Der indledes med grundig inspektion og palpation af de perianale omgivelser for eksem, hudlæsioner, vorter, eksterne hæmorroider, anale fissurer og fistler. Herefter udføres selve eksplorationen med pegefingeren, imens patienten instrueres i at afslappe sfinktermuskulaturen ved at tage en dyb indånding (Figur 1).

Initialt palperes rectums bagvæg med vifteformede bevægelser til begge sider, hvorefter fingeren drejes for at undersøge rectums forvæg samt prostata hos mænd og evt. uterus hos kvinder. Hermed har man i alt roteret fingeren 360 grader og undersøgt hele kanalen.

Under palpationen undersøges analkanalens slimhinde for fortykkelser, tumorer, abscesser samt andre læsioner og kommunikationer; desuden undersøges prostatas størrelse, form og konsistens (Figur 2).

Sfinktertonus undersøges ved at bede patienten om at kontrahere analmuskulaturen. Når undersøgelsen er gennemført, inspiceres handsken for blod,
slim og fæces.

Hovedformålet med denne undersøgelse er at differentiere og udelukke læsioner og maligne tilstande i analkanalen, den nedre del af rectum og prostata fra benigne tilstande såsom prostatitis og obstipation uden malignt grundlag.

SENSITIVITET OG SPECIFICITET

Kolorektal cancer

I klinisk øjemed afgøres en undersøgelses følsomhed af sensitivitet og specificitet. RE er ofte blevet kritiseret, da disse parametre ikke let kan måles. Man har i få studier evalueret specificitet og sensitivitet og den positive prædiktive værdi (PPV) ved RE.

I et retrospektivt studie havde RE en sensitivitet på 76% og en specificitet på 92% for fund af rektale tumorer [5]. I samme studie fandt man ydermere en PPV på 30% for fund af palpable rektale tumorer. En PPV på 30% er lav, og det er blandt andet derfor, at der sættes spørgsmålstegn ved undersøgelsens anvendelighed ved screening for rectumcancer [6].
I ovennævnte studie påviste man desuden en høj andel af falsk positive fund (76 ud af 108 patienter) ved RE. Falsk positive fund kan resultere i en stor psykisk belastning hos patienten under udredningsfasen [7]. Derimod har RE vist sig at være en god metode til lokalisering af tumorer i den nedre tredjedel (5 cm fra analåbningen) og midterste tredjedel (5-10 cm fra analåbningen) af rectum, med hhv. 99% og 93% korrekt placering [8]. Studiet viste dog, at RE havde lav sensitivitet med hensyn til estimering af læsionens eksakte placering (48% ved tumorer i den midterste del af rectum og 64% ved de nedre rectumtumorer). Ovenstående tyder på, at selv om RE er begrænset
til yderligere beskrivelse af fundet, er undersøgelsen
anvendelig til at påvise abnorme fund i rectum. Dette er foreneligt med kravet til RE som en diagnostisk
undersøgelse, med hvilken der kun kan påvises eller udelukkes abnorme fund i rectum uden yderligere
karakterisering af fundet. RE på mistanke om rectumcancer er derfor velindiceret, og ved positivt fund skal RE suppleres med endoskopi.

Prostatacancer

Prostatacancer (PC) er den hyppigste kræftform hos mænd i Danmark og havde en incidens på 4.060 nye tilfælde i 2010 [1]. Screening for PC ved hjælp af måling af koncentrationen af prostataspecifikt antigen (PSA), RE eller begge er påvist at kunne øge andelen af PC-fund med ca. 20% hos mænd i aldersgruppen 55-74 år [9]. Validiteten af RE som screeningsundersøgelse for fund af prostatatumorer har dog også været til diskussion. I flere studier har man fundet, at RE alene ikke viste tilstrækkelig følsomhed ved screening for PC [10, 11], men derimod har det vist sig, at RE sammen med PSA-værdimåling er effektivt til diagnosticering af prostatatumorer [9]. Det har været konsensus, at PSA-værdigrænsen for viderehenvisning til udredning for PC skulle være 4 ng/ml. Ifølge rekommandationer fra European Association of Urology er forekomst af PC korreleret med PSA-værdien, dvs. jo højere PSA-værdi, desto større sandsynlighed for PC [12]. Det er dog vigtigt at påpege, at ikke alle prostatatumorer resulterer i en PSA-værdistigning initialt. Der er påvist tilfælde af PC i fremskredne stadier (Gleason-score > 7) med PSA-værdier helt ned på 1-2 ng/ml. De fremskredne tumorer kunne i 22% af tilfældene findes ved RE alene [13]. Det er desuden rapporteret, at 17% af alle tilfælde af PC ville være overset, hvis man alene benyttede sig af PSA-værdigrænser [14]. Der er påvist betydelig øget mortalitet hos patienter, der har tumorer med Gleason-score > 7 [15].

Ovenstående tyder på, at hverken RE eller PSA-værdimåling kan bruges eksklusivt til screening for PC. Det betyder, at en PSA-værdimåling ikke udelukker nødvendigheden af RE hos mænd, der er i risikogruppe for PC, og at RE har en plads som en del af screeningsproceduren for PC. RE har desuden vist lavt number needed to screen (NNS) sammenlignet med andre screeningsundersøgelser. Et studie, hvor man undersøgte number needed to treat (NNT) for RE, viste NNT = 32 [16]. Dette betyder, at der skulle foretages RE hos 32 patienter, for at undersøgelsen bidrog til den endelige diagnose hos en enkel patient. Det er vigtigt at påpege, at studiets population var patienter med alle former for uafklarede abdominalsymptomer, hvilket udvider populationen og dermed yderligere kan øge antallet af NNT. I screeningssammenhæng er det en lav værdi, da andre screeningsundersøgelser, såsom screening for brystkræft, har vist NNT- eller NNS-værdier i størrelsesordenen 465-781 [17, 18], og da RE er billig og ufarlig, synes undersøgelsen at være indiceret til screening for maligne tilstande som rectum- og prostatacancer.

UNDERVISNINGSASPEKT

Som tidligere anført er der adskillige indikationer for brug af RE, dog er det en stor begrænsning ved undersøgelsen, at sensitiviteten er stærkt undersøgerafhængig. Dette stiller høje krav til undersøgeren og undersøgelsens udførelse. Introduktion til undersøgelsen er en del af den obligatoriske kliniske undervisning i løbet af medicinstudiet på danske universiteter [19, 20]. I et spørgeskemastudie, der henvendte sig til engelske turnuslæger, fandt man, at 76% af lægerne havde udført mindre end ti RE under medicinstudiet [21]. Selv om 87% af de ovennævnte læger var blevet undervist i eksplorationsteknik, følte mere end halvdelen sig usikre ved udførelse af RE og benyttede sig ikke jævnligt af undersøgelsen. De efterspurgte især bedre undervisningsteknik og mere supervision i forbindelse med RE udført på kliniske ophold under studiet.

I et andet studie, hvor man sammenlignede
erfaring med fund ved RE, fandt man, at læger og studerende, der havde udført mindre end fem RE, havde færre korrekte fund ved RE end deres mere erfarne kollegaer. De læger og studerende, der havde udført færre end fem RE i løbet af deres karriere, fandt kun 35% af prostatatumorerne mod et signifikant højere fund på 67% hos deres mere erfarne kollegaer. En lignende sammenhæng blev fundet mellem erfaring og fund af rectumtumorer [22]. Dette understreger betydningen af undervisning og erfaring for at få fuldt udbytte af en simpel klinisk undersøgelse som RE. Det er desuden påvist, at flere faktorer spiller en rolle for korrekt udført RE [23]. Det er svært for underviseren at videregive alle dele af en undersøgelse, der ikke kan visualiseres, såsom måden, fingeren bevæges på, samt tryk og trykintensitet ved en RE. De skjulte dele af undersøgelsen øger studentens usikkerhed. Det er samtidig svært for underviseren med sikkerhed at kunne evaluere, om studenten udfører en pålidelig RE. I et simulationsstudie, hvor 20 undervisningsansvarlige læger blev bedt om at udføre en RE i undervisningsøjemed, blev det påvist, at kun 30% af proceduren blev verbaliseret [24]. Studiet understreger vigtigheden af bedre undervisningsredskaber, der ikke alene er afhængige af underviserens eksakte verbalisering af hele processen.

DISKUSSION

RE er en vigtig og lavteknologisk klinisk procedure. Den er ikke velegnet som eneste screeningsundersøgelse for rectum- og prostatatumorer på grund af lav PPV, men da et positivt fund vil afstedkomme yderligere udredning i form af endoskopi og/eller skanning, har undersøgelsen sin berettigelse. Med den rette undervisning af det kommende fagpersonale er RE værdifuld i paletten af diagnostiske undersøgelser ved urogenitale og gastrointestinale symptomer.

Som nævnt har RE ikke en høj PPV for fund af rektale tumorer, dog har undersøgelsen en acceptabel sensitivitet og en høj specificitet. Grundet den relativt høje mortalitet ved rectumcancer og det ofte fremskredne cancerstadie ved diagnosetidspunktet
er det vigtigt at anvende en screeningsundersøgelse med høj sensitivitet [1, 25]. Selvom den lave PPV
taler imod RE’s effektivitet til screening, er det vigtigt at fokusere på undersøgelsens simple karakter. Dette forstærkes yderligere af undersøgelsens lave NNT-værdi (NNT = 32) sammenlignet med andre screeningsundersøgelser.

En essentiel svaghed ved RE er, at den ikke er reproducerbar, og at effektiviteten er stærkt undersøgerafhængig. Det er derfor vigtigt at understrege betydningen af undervisning og erfaring i forbindelse med RE. Manglende erfaring og dårlig undersøgelsesteknik kan bl.a. resultere i en høj andel af falsk positive fund (lavere specificitet). I forbindelse med udelukkelse af maligne tilstande er det værdifuldt at have en undersøgelse med høj specificitet, da den kan skåne patienten for yderligere ubehagelige undersøgelser og psykisk belastning. En høj sensitivitet er selvfølgelig også essentiel for ikke at overse tilstedeværende cancere. Der er derfor store fordele i forbedret undervisning i RE og optimering af undervisningsteknikken. En måde at forbedre undervisningen på kunne være bedre og mere avanceret simulationstræning på lige fod med træning af andre kliniske/kirurgiske færdigheder såsom laparoskopisk simulationstræning. Simulatortræning kan hjælpe de studerende til at følge med i underviserens teknik under selve undersøgelsen og bidrage til mindre usikkerhed for de studerende. Ved hjælp af sensorer, der registrerer fingrenes bevægelse og intensiteten ved tryk, kan de studerende få mulighed for feedback på deres undersøgelsesfærdigheder. Dette vil bidrage til mere præcis og ensrettet undersøgelse, der formentlig også vil øge procedurens reproducerbarhed [26]. Det vil samtidig bidrage til, at nyuddannede læger vil føle sig mere trygge ved undersøgelsen og benytte sig mere flittigt af den i deres kliniske hverdag, hvorved sensitiviteten af undersøgelsen vil øges.

KONKLUSION

RE er en vigtig klinisk undersøgelse til at kunne udelukke maligne tilstande såsom rectum- og prostatacancer med. Det er en hurtig, simpel og næsten omkostningsfri undersøgelse i udredning af patienter med kolorektale og urogenitale symptomer. Der kan opnås vigtige kliniske observationer ved hjælp af RE, hvis den udføres korrekt. Dette kan ske ved forbedrede undervisningsteknikker, der øger undersøgelsens reproducerbarhed og de uerfarne undersøgeres tryghed ved undersøgelsen.

De foreliggende data stammer fra undersøgelser, hvor RE er udført på indikation, dvs. f.eks. ved kolorektale eller urogenitale symptomer. Der er derfor et behov for flere studier, hvor man undersøger nødvendigheden af RE, uanset syptomer, før en generel anbefaling om nyttigheden af undersøgelsen kan udformes.

KORRESPONDANCE: Talie Hadi Khadem, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion,
Afdeling D, Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev.
E-mail: taliekhadem@gmail.com

ANTAGET: 12. februar 2013

FØRST PÅ NETTET: 13. maj 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSER: Kristoffer Andresen, Herlev Hospital, Center for Perioperativ Optimering, takkes for assistance med illustrationerne.

Summary

Digital rectal examination is a useful clinical procedure in the work-up of patients with colorectal or urogenital symptoms

Digital rectal examination (DRE) is a simple and inexpensive clinical procedure to assess colorectal or urogenital complaints and is an essential part of the abdominal examination. DRE is a useful diagnostic and screening tool when reasonable suspicion of disease is present. Improved training and encouragement to perform DRE on a regular basis play an important role in improvement on DRE findings and the diagnostic accuracy improves with experience.

Referencer

LITTERATUR

  1. Sundhedsstyrelsen. Cancerregisteret 2010. www.sst.dk/publ/Publ2011/DAF/Cancer/Cancerregisteret2010.pdf (26. dec 2011).

  2. O’connell JB, Maggard MA, Ko CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-5.

  3. Jellema P, van der Windt DA, Bruinvels DJ et al. Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010;340:c1269.

  4. Brostrøm S, Saxtrup N. Subjektivt og objektivt, anamnese, undersøgelse og journal. 2. udg. København: Munksgaard, 2006.

  5. Ang CW, Dawson R, Hall C et al. The diagnostic value of digital rectal examination in primary care for palpable rectal tumour. Colorectal Dis 2008;10:789-92.

  6. Kronborg O. Screening guidelines for colorectal cancer. Scand J Gastroenterol Suppl 1992;192:123-9.

  7. Andrykowski MA, Carpenter JS, Studts JL et al. Psychological impact of benign breast biopsy: a longitudinal, comparative study. Health Psychol 2002;21:485-94.

  8. Thumbe V, Iqbal M, Bhalerao S. Accuracy of digital rectal examination in the estimation of height of rectal lesions. Tech Coloproctol 2007;11:111-3.

  9. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.

  10. Gosselaar C, Roobol MJ, van den Bergh RC et al. Digital rectal examination and the diagnosis of prostate cancer - a study based on 8 years and three screenings within the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur Urol 2009;55:139-46.

  11. Jønler M, Pedersen KV. Diagnose, udredning og opfølgning af patienter med prostatacancer. Ugeskr Læger 2007;169:1889-91.

  12. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: Screening, diagnosis, and treatment of clinically localised disease. Eur Urol 2011;59:61-71.

  13. Okotie OT, Roehl KA, Han M et al. Characteristics of prostate cancer detected by digital rectal examination only. Urology 2007;70:1117-20.

  14. Schroder FH, van der Maas P, Beemsterboer P et al. Evaluation of the digital rectal examination as a screening test for prostate cancer. Rotterdam section of the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1817-23.

  15. Albertsen PC, Hanley JA, Fine J. 20-year outcomes following conservative management of clinically localized prostate cancer. JAMA 2005;293:2095-101.

  16. Quaas J, Lanigan M, Newman D et al. Utility of the digital rectal examination in the evaluation of undifferentiated abdominal pain. Am J Emerg Med 2009;27:1125-9.

  17. Tabar L, Vitak B, Yen MF et al. Number needed to screen: lives saved over 20
    years of follow-up in mammographic screening. J Med Screen 2004;11:126-9.

  18. Richardson A. Screening and the number needed to treat. J Med Screen 2001;8:125-7.

  19. Københavns Universitet. Logbog; 1. semester kandidat (2009 ordning). http://medicin.ku.dk/om_uddannelsen/logbog/Logbog_og_attestationsblanket_1_sem_KA_E12.pdf/ (12. jun 2012).

  20. Aarhus Universitet. AU kursuskatalog, 1. semester kandidat. http://kursuskatalog.au.dk/coursecatalog/Course/show/19259/ (12. jun 2012).

  21. Yeung JM, Yeeles H, Tang SW et al. How good are newly qualified doctors at
    digital rectal examination? Colorectal Dis 2011;13:337-40.

  22. Balkissoon R, Blossfield K, Salud L et al. Lost in translation: unfolding medical students’ misconceptions of how to perform a clinical digital rectal examination. Am J Surg 2009;197:525-32.

  23. Wang N, Gerling GJ, Krupski TL et al. Using a prostate exam simulator to decipher palpation techniques that facilitate the detection of abnormalities near clinical limits. Simul Health 2010;5:152-60.

  24. Low-Beer N, Kinnison T, Baillie S et al. Hidden practice revealed: using task analysis and novel simulator design to evaluate the teaching of digital rectal examination. Am J Surg 2011;201:46-53.

  25. Storm HH, Kejs AM, Engholm G. Improved survival of Danish cancer patients 2007-2009 compared with earlier periods. Dan Med J 2011;58(12):A4346.

  26. Baumgart LA, Gerling GJ, Bass EJ. Characterizing the range of simulated prostate abnormalities palpable by digital rectal examination. Cancer Epidemiol 2010;34:79-84.