Residualurin hos patienter på en geriatrisk afdeling

Introduktion: Residualurin ( Post Void Residual Volume (PVRV)) er en kendt risikofaktor for urinvejsinfektion, inkontinens og nyreinsufficiens. Disponerende for PVRV er høj alder, nedsat mobilitet, obstipation, neurologiske og metaboliske sygdomme. Formålet med dette studie var at bestemme forekomsten af og belyse risikofaktorer for PVRV blandt geriatriske patienter.

Materiale og metoder: I et prospektivt studie fik 100 konsekutive patienter på en geriatrisk afdeling foretaget blæreskanning (BS) tre gange i løbet af de to første indlæggelsesdøgn. Følgende baggrundsoplysninger blev registreret: alder, køn, Mini Mental-State Examination (MMSE), modificeret Barthelscore, bakteriuri, urininkontinens og obstipation. Eksklusionskriterier: Blærekateter, manglende evne til at give informeret samtykke, tidligere inklusion.

Resultater: I alt 142 patienter blev screenet. Heraf kunne 100 inkluderes (81 kvinder og 19 mænd). Gennemsnitsalderen var 83,9 år (spredning: 65-101 år). Baggrundsoplysninger: obstipation 29%, urininkontinens 41%, bakteriuri 37%. Barthelscore (maksimum: 100): 12% score < 26, 25% score 26-49, 41% score 50-79, 20% score > 79. MMSE: 12% < 15, 37% 15-24, 39% > 24. BS: I alt 48 patienter havde PVRV < 100 ml ved alle tre BS, 14 havde PVRV > 150 ml ved alle tre BS. I alt 38 patienter havde PVRV mellem 100 og 150 ml eller divergerende resultater. Lav Barthelscore (p = 0,03) og bakteriuri (p = 0,04) var hyppigere forekommende ved PVRV > 150 ml.

Konklusion: Betydende residualurin er hyppigt forekommende blandt geriatriske patienter og er positivt korreleret til bakteriuri og lavt funktionsniveau. Screening for tilstanden kan implementeres i en geriatrisk afdeling.

Nedsat blæretømning er ikke entydigt defineret i litteraturen, men der er konsensus om, at residualurin ( Post Void Residual Volume (PVRV)) på under 100 ml sjældent vil give anledning til kliniske problemer [1], og at PVRV på over 150-200 ml hos ældre [2-8] kan medføre kliniske gener, om end der i forskellige specialer og i forskellige patientgrupper er vekslende grænser for det acceptable niveau af residualurin. Blandt kliniske gener ved PVRV er øget risiko for bakteriuri og urinvejsinfektion [4, 5, 9], urininkontinens [6, 10, 11] samt nyrefunktionsnedsættelse [3]. Desuden er det sandsynligt, at dårlig blæretømning hos ældre svækkede og skrøbelige individer forværrer den generelle svækkelse [6, 7, 12].

Årsagerne til PVRV er detrusorsvækkelse (motorisk eller sensorisk dysfunktion) og/eller infravesikal obstruktion ( bladder outlet obstruction (BOO)). Detrusorsvækkelse skyldes detrusorunderaktivitet (DU) eller detrusorhyperaktivitet med svækket kontraktilitet ( detrusor hyperactivity with impaired contractility (DHIC)). Forandringerne kan være aldersbetingede, inflammatorisk betingede, medikamentelt betingede eller betinget af neurologisk/metabolisk sygdom. BOO kan skyldes svækket bækkenbund med cysto- eller rektocele og hos mænd benign prostatahypertrofi eller prostatacancer.

Nedsat eller dårlig blæretømning forekommer tiltagende hyppigt med stigende alder [8, 10-12], og Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) er hyppigt forekommende såvel hos ældre mænd som hos ældre kvinder [11-14].

Ud over høj alder er obstipation [4, 8], nedsat mobilitet [4, 6], kognitiv svækkelse [6], samt metaboliske (primært diabetes) [4, 8] og neurologiske sygdomme [1, 4-6] positivt korreleret til øget risiko for nedsat blæretømning.

Alle geriatriske hospitalsindlagte patienter har mindst en af de oven for beskrevne risikofaktorer for nedsat blæretømning, og langt de fleste har flere.

Tidligere har den hyppigst anvendte metode til vurdering af PVRV været engangskaterisation, og selv om blæreskanning i få undersøgelser er fundet at korrelere dårligt til residualurin bestemt ved engangskaterisation [17], er der adskillige undersøgelser, som har vist, at blæreskanning er lige så valid i bedømmelsen af PVRV [2, 3, 15, 16]. I Danmark anvendes blæreskanning rutinemæssigt til vurdering af PVRV.

I enkelte udenlandske studier er det vist, at betydende PVRV er et væsentligt problem blandt hospitalsindlagte geriatriske patienter [6-8, 12]. I Danmark er dette ikke tidligere systematisk undersøgt, hvorfor vi ved brug af blæreskanning i nærværende undersøgelse har ønsket at afklare forekomsten af betydende PVRV blandt patienter, der var indlagt på en geriatrisk afdeling.

Materiale og metoder

Projektet er anmeldt til og godkendt af Videnskabsetisk Komite (J.nr.: 2004-1-04) og Datatilsynet (J.nr.: 2004-41-3674).

Materiale

I perioden fra 1. juni til 31. oktober 2004 blev alle nyindlagte patienter på en geriatrisk afdeling vurderet med henblik på inklusion.

Eksklusionskriterier:

• - Kateter à demeure eller regime med ren intermitterende/steril intermitterende kateterisation på baggrund af erkendt nedsat blæretømningsevne

• - Inhabilitet

• - Genindlæggelse i inklusionsperioden.

I alt 142 patienter blev nyindlagt i observationsperioden (107 kvinder og 35 mænd), gennemsnitsalderen for kvinder var 84,1 år ± 6,0 år og gennemsnitsalderen for mænd var 82,1 år ± 7,8 år.

I alt 42 patienter blev ekskluderet, 26 kvinder og 16 mænd. Fjorten patienter havde aktuelt anlagt kateter eller gennemførte på anden vis rutinemæssig kateteranlæggelse dagligt (to kvinder og 12 mænd); 15 patienter ønskede ikke at deltage (13 kvinder og to mænd); fem patienter var inhabile (fire kvinder og en mand), og otte patienter var genindlagte i inklu-sionsperioden (syv kvinder og en mand).

De resterende 100 patienter, 81 kvinder (gennemsnitsalder: 84,3 år ± 5,7 år) og 19 mænd (gennemsnitsalder: 81,7 år ± 8,3 år) blev inkluderet.

Metode

Alle inkluderede fik ved indlæggelsen foretaget almindelig indlæggelsesjournal, herunder blev registreret: køn, alder, mobilitet (modificeret Barthelscore) og kognitiv status ( Mini Mental-State Examination (MMSE)-s core). Alle fik foretaget urindyrkning.

Ved gennemgang af lægejournal og sygeplejekardex efterfølgende blev det vurderet, om urininkontinens og obstipation var til stede.

Der gennemførtes inden for de to første indlæggelsesdøgn blæreskanning tre gange. Plejepersonalet, der gennemførte blæreskanningerne, var oplærte og rutinerede i proceduren.

Blæreskanneren, der blev anvendt, var af modellen BVI 3000.

Statistik

Under anvendelse af SPSS version 11.5 blev foretaget χ 2 -test for forskel mellem grupper for undersøgte parametre, signifikansgrænse p ≤ 0,05. Data er præsenteret som middelværdi ± standardafvigelse.

Resultater

Baggrundsoplysningerne for de 100 inkluderede patienter fremgår af Tabel 1 .

Alle 100 inkluderede blev skannet første gang, 99 blev scannet anden gang og 96 blev scannet tredje gang, og de tre blæreskanninger var for alle praktiske formål identiske (Figur 1 ). De viste, at 2/3 (66, 65 og 63 ved henholdsvis blæreskanning 1, 2 og 3) havde PVRV på mindre end 100 ml, og 28, 22 og 22 havde PVRV på mere end 150 ml. Af sidstnævnte havde henholdsvis fem, tre og fire patienter voluminae på mere end 500 ml.

På baggrund af de tre blæreskanninger blev patienterne inddelt i tre grupper:

• - 48 patienter med PVRV på mindre end 100 ml ved alle tre skanninger

- 14 patienter med PVRV på mere end 150 ml ved alle tre skanninger

- 38 patienter med PVRV på mellem 100 og 150 ml eller divergerende voluminae.

De 48 patienter med normal blæretømning blev - i forhold til en række af baggrundsoplysningerne - sammenlignet med de 14 patienter med PVRV > 150 ml.

Som det fremgår af Figur 2 og Figur 3 , var der signifikant sammenhæng mellem PVRV > 150 ml og hyppigheden af bakteriuri samt lavt funktionsniveau.

For urininkontinens og obstipation var der forskel mellem de to grupper, således at tilstandene var hyppigere forekommende hos de med PVRV > 150 ml. Forskellen er ikke signifikant.

Der fandtes ikke forskel mellem de to grupper, hvad angår MMSE-score og alder.

For de patienter, som havde PVRV > 150 ml ved alle tre blæreskanninger, er den gennemsnitlige patientvariationskoefficient 29 ± 11%.

Diskussion

I egen afdeling resulterede dette projekt i, at vurdering af nyindlagte patienters blæretømningsevne er blevet en del af den tværfaglige geriatriske vurdering.

Risikofaktorer og afledte problemer af tilstanden identificeres hurtigt, specielt fokuseres der på hurtig mobilisering.

Det, at vi i en relativt lille population af hospitalsindlagte geriatriske patienter har kunnet vise en forskel mellem de af patienterne, der havde god blæretømningsevne, og de, der havde PVRV på mere end 150 ml - signifikant i forhold til nedsat mobilitet og positiv urindyrkning - og ikkesignifikant i forhold til obstipation, urininkontinens og køn - understreger behovet for at være særdeles opmærksom såvel på disponerende faktorer for udvikling af nedsat blæretømning som på de afledte problemer og tilstande hos geriatriske, hospitalsindlagte patienter.

Hvorvidt der i geriatriske sengeafsnit bør screenes med blæreskanninger kan diskuteres. Vi fandt, at 14% af de undersøgte patienter med stor sikkerhed havde PVRV-værdier, som kan være klinisk betydende, og at knap 40% muligvis havde det. Hvorvidt residualurin på 150-200 ml giver anledning til intervention eller yderligere undersøgelser, vil bero på en samlet vurdering af den enkelte patient, men screening for tilstanden blandt ældre svækkede patienter kan være velbegrundet. Blæreskanning er uden bivirkninger eller risici, og undersøgelsen er ikke tidskrævende eller teknisk vanskelig at udføre, og den kan uden problemer indgå i en samlet geriatriske helhedsvurdering.

Vi fandt signifikant øget forekomst af funktionsnedsættelse og bakteriuri hos patienter med dårlig blæretømning. I dette studie har vi ikke undersøgt årsagssammenhængen, kun påvist at tilstandene dårlig blæretømning og lavt funktionsniveau samt dårlig blæretømning og bakteriuri hyppigt forekommer samtidigt. Endvidere har vi ikke set på, om den øgede forekomst af bakteriuri har givet anledning til regelret infektion. Disse forhold begrænser i vores studie mulighederne for vurdering af den kliniske betydning - i forhold til infektion - af PVRV > 150 ml.

Imidlertid indikerer forekomsten af både lavt funktionsniveau og bakteriuri hos patienter med dårlig blæretømning, at de to tilstande hyppigt vil forekomme samtidig, hvilket understøttes af den kliniske erfaring med, at svækkede gamle med lavt funktionsniveau hyppigt bliver syge af urinvejsinfektion

Vi har ikke i dette studie data, der kan belyse reproducerbarheden for bestemmelse af residualurin ved blæreskanning. Men som tidligere beskrevet i indledningen findes der adskillige studier, som sammenligner blæreskanning med engangskaterisation [2, 3, 15, 16]. Detektionsgrænsen ved blæreskanning er et sted mellem 0 og 50 ml, og det er rapporteret, at blæreskanningsmål på 0 ml i 84% vil repræsentere målinger på mindre end 50 ml [17]. For PVRV over 100-200 ml er der ved blæreskanning fundet en meget høj specificitet på 97-99% [3, 16]. I flere studier er der vist høj reproducerbarhed ved gentagne blæreskanninger udført enten af den samme undersøger eller af to forskellige undersøgere [2, 3]. Som anført udviser PVRV betydelig intraindividuel variation, der er stigende ved højere PVRV. I overensstemmelse hermed er der tidligere beskrevet en sensitivitet på 97% for PVRV > 100 ml og 69% for PVRV > 200 ml [3]. På baggrund heraf valgte vi at udføre tre blæreskanninger for at få beskrevet vores patienter i forhold til PVRV så godt som muligt.

Efter at dette studie er afsluttet, er der gennemført to lignende studier. Et på et plejehjem i Sverige [18] og et på en rehabiliteringsafdeling i Australien [6]. Det svenske studie kunne ikke vise positiv sammenhæng mellem betydende PVRV og bakteriuri. Ud over at man i dette studie havde en højere grænse for betydende bakteriuri end i Danmark (10 8 mod 10 5 i Danmark), var de svenske plejehjemsbeboere funk-tionsmæssigt betydeligt bedre end patienterne i vores studie, og resultaterne kan derfor ikke sammenlignes. Resultaterne fra det australske studie var sammenlignelige med vores. Man fandt, at 21% af patienterne i rehabiliteringsafdelingen (gennemsnitsalder: 76 år, spredning: 29-100 år) havde PVRV > 150 ml, og at disse patienter - som gruppe betragtet - havde et lavere funktionsniveau med øget behov for hjemmehjælp efter udskrivelsen. Man viste, at patienterne med PVRV 150-400 ml primært kunne observeres uden intervention, idet halvdelen af dem spontant ville normalisere deres blæretømning.

Perspektiverne for den fremtidlige indsats på området er et systematisk og velorganiseret tværfagligt samarbejde mellem geriatere, urologer og gynækologer specielt for at belyse, hvilke patienter med dårlig blæretømning der bør tilbydes undersøgelser og intervention, og hvilke patienter der lever uproblematisk med tilstanden.

Summary

Post void residual volume in patients at geriatric ward

Ugeskr Læger 2010;172(20):1512-1516

INTRODUCTION: Post Void Residual Volume (PVRV) is a known risk factor for urinary infection, incontinence and renal insufficiency. Disposing for the condition is high age, immobility, constipation, neurological and metabolic disease. The objectives of this study was to determine the prevalence and to examine risk factors for high PVRV among geriatric patients.

MATERIAL AND METHODS: In a prospective study 100 consecutive patients admitted to a geriatric ward had an ultrasound bladder scan (UB) performed three times during the first two days of stay. The following background parameters were registered: age, gender, Mini Mental-State Examination (MMSE), modified Barthel score, bacteriuria, urinary incontinence and constipation. Exclusion criteria: urinary catheter, incapability of giving informed consent. Patients could only be included once.

RESULTS: A total of 142 patients were screened, among whom 100 were included (81 women and 19 men). The mean age was 83.9 years (range: 65-101 years). Background parameters: constipation 29%, urinary incontinence 41%, bacteriuria 37%. Barthel (maximum score 100): 12% score < 26, 25% score 26-49, 41% score 50-79 and 20% score > 79. MMSE: 12% < 15.37% 15-24 and 39% > 24. UB results: A total of 48 patients had a PVRV < 100 ml in all three UB, and 14 patients had a PVRV > 150 ml in all three UB. In all, 38 patients had a PVRV between 100 and 150 ml or diverging results. Barthel score (p = 0.03) and bacteriuria (p = 0.04) varied significantly between patients with a PVRV > 150 ml and a PVRV < 100 ml.

CONCLUSION: PVRV is a common condition in geriatric populations and is positively correlated with bacteriuria and low functional performance. It is feasible to implement UB as a screening procedure in geriatric wards.

Hanne Pedersen , Egevej 37, 4000 Roskilde. E-mail: hannepedersen@dadlnet.dk

Antaget: 26. juni 2009

Først på nettet: 1. februar 201

Interessekonflikter: Ingen